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妊娠8か月アンケート
霧島市では、妊娠8か月の方を対象に、妊娠・出産についてのご相談や情報提供を行うためにアンケートを実施しております。
以下の質問にご協力をお願いします。当てはまるものにチェックまたはご入力ください。
※このアンケートは、霧島市希望の未来給付金(出産後)の給付時に必須ですので、必ずご回答をお願いします。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
お名前
※
(20文字まで)
【2】
お名前(フリガナ)
※
(全角カナ30文字まで)
【3】
生年月日
※
入力例:2024/01/01、2024/1/1
( 現在
?
歳 )
【4】
携帯番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
現在の妊娠週数を教えてください。
※
(数字2文字まで)
妊娠
週
【6】
双子等を妊娠中ですか。
※
双子等を妊娠中ですか。
はい
いいえ
【7】
妊婦健康診査を定期的に受診していますか。
※
妊婦健康診査を定期的に受診していますか。
はい
いいえ
【8】
健診受診施設(病院)名を入力してください。
※
(200文字まで)
【9】
直近の受診日はいつですか。
※
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【10】
分娩予定施設(病院)は決まっていますか。
※
分娩予定施設(病院)は決まっていますか。
はい
いいえ
【11】
分娩予定施設(病院)名を入力してください。
※
(200文字まで)
【12】
出産前後に里帰りする予定はありますか。
※
出産前後に里帰りする予定はありますか。
はい
いいえ
未定
【13】
里帰り先はどこですか。
※
里帰り先はどこですか。
自分の実家
夫の実家
その他
【14】
出産や子育てについての不安や心配なことがありますか。
※
出産や子育てについての不安や心配なことがありますか。
はい
いいえ
【15】
不安や心配なことを入力してください。
※
(9999文字まで)
【16】
夫(パートナー)やご家族と家事や育児の分担、働き方、入院中の上のお子さんの預け先などの話し合いをしていますか。
※
夫(パートナー)やご家族と家事や育児の分担、働き方、入院中の上のお子さんの預け先などの話し合いをしていますか。
はい
いいえ
未定
【17】
出産後、相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人としてどんな方が思い浮かびますか。
※
(6個まで選択可能)
出産後、相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人としてどんな方が思い浮かびますか。
夫(パートナー)
自分の父母
夫(パートナー)の父母
祖父母
兄弟姉妹・友人
その他
【18】
設問【17】で「その他」を選んだ方はご入力ください。
※
(200文字まで)
【19】
出産に向けて、楽しいこと、やってみたいことはありますか。
(9999文字まで)
【20】
出産に向けて、知りたいこと、気になること(ご自身の健康、赤ちゃんや上のお子さん、ご家族、仕事、保育園、経済面、住まい・生活環境など)はありますか。
(9999文字まで)
【21】
出産を迎える前に、面談を希望しますか。
※
出産を迎える前に、面談を希望しますか。
はい
いいえ
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
霧島市すこやか保健センター
電話番号
0995-42-1159、0995-42-1178
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)