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妊娠８か月アンケート
霧島市では、妊娠8か月の方を対象に、妊娠・出産についてのご相談や情報提供を行うためにアンケートを実施しております。
以下の質問にご協力をお願いします。当てはまるものにチェックまたはご入力ください。

※このアンケートは、霧島市希望の未来給付金(出産後)の給付時に必須ですので、必ずご回答をお願いします。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(20文字まで)
【2】※
(全角カナ30文字まで)
【3】※
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
（ 現在 ？ 歳 ）
【4】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】※
(数字2文字まで)
妊娠
週
【6】※
双子等を妊娠中ですか。
【7】※
妊婦健康診査を定期的に受診していますか。
【8】※
(200文字まで)
【9】※
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【10】※
分娩予定施設（病院）は決まっていますか。
【11】※
(200文字まで)
【12】※
出産前後に里帰りする予定はありますか。
【13】※
里帰り先はどこですか。
【14】※
出産や子育てについての不安や心配なことがありますか。
【15】※
(9999文字まで)
【16】※
夫（パートナー）やご家族と家事や育児の分担、働き方、入院中の上のお子さんの預け先などの話し合いをしていますか。
【17】※
(6個まで選択可能)
出産後、相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人としてどんな方が思い浮かびますか。
【18】※
(200文字まで)
【19】
(9999文字まで)
【20】
(9999文字まで)
【21】※
出産を迎える前に、面談を希望しますか。
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 霧島市すこやか保健センター
電話番号 0995-42-1159、0995-42-1178
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）