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出生連絡票・低出生体重児届出票～ご出産おめでとうございます～
生まれた時の体重が2,500g未満の赤ちゃんについては、母子保健法で届出が義務づけられていますので、必ずご提出ください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
お母さんの情報
【2】※
(200文字まで)
【3】※
(200文字まで)
【4】※
【5】
(200文字まで)
【6】※
(200文字まで)
霧島市
【7】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】※
(200文字まで)
【9】※
【10】※
(7文字まで)
【11】※
「あり」を選択した方は、どのような症状があったか記入してください。
出産時・出産後の異常
【12】※
「その他」を選択した方は、分娩経過を記入してください。

分娩経過
赤ちゃんの情報
【13】※
(200文字まで)
【14】※
(200文字まで)
【15】※
性別
【16】※
【17】※
初産・経産
【18】※
【16】で「経産」を選択した方は、第何子か記入してください。
(2文字まで)
第
子
出生時の計測値
【19】※
(5文字まで)
ｃｍ
【20】※
(5文字まで)
ｇ
【21】※
(5文字まで)
ｃｍ
【22】※
(5文字まで)
ｃｍ
【23】※
「あり」を選択した方は、どのような症状があったか記入してください。
出生時の異常
訪問

　霧島市では、助産師・保健師等が体重測定や育児相談などで訪問しています。
　市外でも霧島市から依頼可能です。里帰り先住所をご記入ください。
【24】
訪問先（任意）
【25】
例：8月1日～8月5日
(200文字まで)
【26】
(200文字まで)
【27】
(200文字まで)
【28】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【29】
例：8月1日～8月31日
(200文字まで)
育児について
【30】
(999文字まで)
【31】※
(7個まで選択可能)
お母さんの気持ちで次のようなことはありませんか
【32】※
【30】で「その他」を選択した方は、記入してください。

(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）