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指宿橋牟礼川遺跡国史跡指定100年記念シンポジウム参加申込

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【1】氏名※

複数名でお申し込みされる場合は，代表者の氏名をご記入ください。（例：橋牟礼太郎）
(20文字まで)

【2】フリガナ

（例：ハシムレ　タロウ）

(20文字まで)

【3】同伴者の人数※

【4】電話番号※

日中連絡のとれる電話番号をご記入ください。（ハイフンなし）※代表者のみで構いません。

(数字20文字まで)

【5】お住まいの地域※

【6】車いす席利用希望者の有無

車いす席をご希望される方がいらっしゃいましたら，人数をご記入ください。
(10文字まで)

【7】託児利用人数（未就学児のみ）

託児を希望される場合は，年齢と人数をご記入ください。（例：０歳１人，２歳１人）※予約状況によって，ご希望に添えない場合がございますのでご了承ください。

(30文字まで)