国民健康保険法第116条の２（住所地特例）に関する届出申請フォーム

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【1】申請日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【2】被保険者証の記号・番号

(数字7文字まで)

南さつま　第

号

【3】被保険者氏名※

姓と名の間にスペース（空白）を入れてください。
(全角20文字まで)

【4】被保険者生年月日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【5】被保険者異動後の住所※

(50文字まで)

〒

【6】適用（ 開始 ・継続住所変更 ）日

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【7】適用終了（非該当）日

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【8】適用終了（非該当）の理由

(100文字まで)

【9】入院・入所施設等名称

(20文字まで)

【10】施設の住所

(50文字まで)

〒

【11】異動前の世帯主氏名※

異動前の世帯主氏名

• 被保険者と同じ（本人）
• その他（姓と名の間にスペース（空白）を入れてください）

【12】異動前の世帯主住所※

(50文字まで)

〒

【13】異動前の世帯主電話番号※

ハイフンはいりません。例：0993532111

(数字13文字まで)

【14】異動後の世帯主氏名※

異動後の世帯主氏名

• 被保険者・異動前の世帯主と同じ（本人）
• その他（姓と名の間にスペース（空白）を入れてください）

【15】異動後の世帯主住所※

(50文字まで)

〒

【16】異動後の世帯主電話番号※

ハイフンはいりません。例：0993532111

(数字13文字まで)

【17】入院・入所証明書又は在園証明書の写し※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

確 認

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