HARPフォーム受付

霧島市では、出産後間もない方を対象に下記のアンケートを実施しております。
出産後の育児等についての相談や情報提供を行うために、以下の質問にご協力をお願いします。当てはまるものにチェックまたはご記入ください。

※このアンケートは、霧島市希望の未来給付金(出産後)の給付時に必須ですので、必ずご回答をお願いします。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】お母さんのお名前※

(20文字まで)

【2】お母さんのお名前（フリガナ）※

(全角カナ30文字まで)

【3】お母さんの生年月日※

入力例:2024/01/01、2024/1/1

（現在？歳）

【4】お母さんの携帯電話※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【5】お子さんのお名前※

(20文字まで)

【6】お子さんのお名前（フリガナ）※

(全角カナ30文字まで)

【7】お子さんの生年月日※

入力例:2024/01/01、2024/1/1

【8】お子さんの年齢※

（例）0歳８か月
(7文字まで)

【9】産後、ご自身の気持ちやからだのことで、気がついたこと、変わったことがありますか。※

「はい」を選択した方は気がついたこと、変わったことを具体的に入力してください。

いいえ
はい

【10】ご自身の睡眠の状況はいかがですか。※

よく眠れる
あまり眠れない
全く眠れない
その他

【11】ご自身の気分の状況はいかがですか。※

(8個まで選択可能)

【12】設問【11】で「その他」を選んだ方はご入力ください。※

(200文字まで)

【13】子育てについて相談にのってくれたり、家事や育児サポートをしてくれる人としてどんな方が思い浮かびますか。※

(6個まで選択可能)

【14】設問【13】で「その他」を選んだ方はご入力ください。※

(200文字まで)

【15】お子さんと一緒に過ごす中で、楽しいこと、やってみたいことはありますか。

(9999文字まで)

【16】お子さんと一緒に過ごす中で、知りたいこと、気になること（ご自身の健康、赤ちゃんや上のお子さん、ご家族、仕事、保育園、経済面、住まい・生活環境など）はありますか。

(9999文字まで)

部署名	霧島市すこやか保健センター
電話番号	0995-42-1159、0995-42-1178