簡易申請受付

南さつま市風しん任意予防接種助成申請

妊娠を希望する女性などを対象とした風しん任意予防接種の手続きです。

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【1】氏名※

(200文字まで)

【2】住所※

(200文字まで)

【3】電話番号※

(半角英数200文字まで)

【4】メールアドレス※

【5】本人確認書類※

※チェックボックス以外のものを用いたいときにはお問い合わせください。
(1個まで選択可能)

【6】運転免許証表面※

運転免許証表面の写真を添付してください。

【7】運転免許証裏面※

運転免許証裏面の写真を添付してください。

【8】個人番号カード表面※

個人番号カード表面の写真を添付してください。

【9】対象者区分※

(1個まで選択可能)

【10】抗体検査結果（妊娠を希望する女性・妊婦分）※

抗体検査の結果が分かるものの写真を添付してください。

【11】抗体検査結果（配偶者/同居者分）※

配偶者/同居者分の抗体検査の結果が分かるものの写真を添付してください。

【12】予防接種を受けた日※

年月日

【13】接種した予防接種※

(1個まで選択可能)

【14】接種を受けた医療機関名※

(200文字まで)

【15】領収書※

金額、ワクチン、接種日が分かるものの写真を撮り、添付してください。

【16】振込先※

振込先の口座が分かる写真を添付してください。
例）通帳の1ページ目、キャッシュカード
※申請者本人名義のものに限ります。

【17】確認事項※

(1個まで選択可能)

部署名	子ども未来課
電話番号	0993-76-1541
メールアドレス	e_boshi@city.minamisatsuma.lg.jp