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指宿市検診受診票の送付停止等申請フォーム
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検診受診票の送付停止等申請について
本申請は，職場健診や自己検診を定期的に受診している方や，老人ホーム等に入所しているなどの事情があり，市が実施する検診を受診することができない方などが，今年度受診できない旨の連絡や受診票の送付停止手続きができるものです。
単に検診を受診したくないという理由で本申請を利用することがないようお願いいたします。
申請入力フォーム
【1】
氏名
※
(30文字まで)
【2】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 令和7年3月31日現在
？
歳 ）
※令和７年３月31日時点で，39歳以下の男性及び19歳以下の女性は，市で実施する検診の対象者でないため入力できません。
【3】
性別
※
性別
男性
女性
【4】
住所
※
※指宿市に住民票を有している方が対象です。
(100文字まで)
【5】
連絡先
※
ハイフン無しで入力してください。
(30文字まで)
【6】
検診区分
※
受診票の送付を
停止したい（今年度のみの停止を含む）
検診を選択してください。
(6個まで選択可能)
検診区分
大腸がん検診
肺がん・結核レントゲン検診
胃がん検診
腹部超音波検診
肝炎ウイルス検診
歯周病検診
【7】
検診区分
※
受診票の発送を
停止したい（今年度のみの停止を含む）
検診を選択してください。
(9個まで選択可能)
検診区分
大腸がん検診
肺がん・結核レントゲン検診
胃がん検診
腹部超音波検診
乳がん検診
子宮頸がん検診
骨粗しょう症検診
肝炎ウイルス検診
歯周病検診
【8】
検診区分
※
検診を選択してください。
(1個まで選択可能)
検診区分
子宮頸がん検診
【9】
大腸がん検診
※
該当する項目を１つ選択してください。
今年度受診しない（来年度以降受診票は送付されます）
今後通知不要
【10】
大腸がん検診
※
該当する理由を１つ選択してください。
10．施設入所中
20．職場健診
30．6か月以上入院中
32．通院・治療中
33．短期入院中
40．長期不在
42．船員
50．自己検診
52．人間ドック
60．妊娠中・授乳中
70．寝たきり・歩行困難
【11】
大腸がん検診
※
該当する理由を１つ選択してください。
10．施設入所中
20．職場健診
30．6か月以上入院中
32．通院・治療中
33．短期入院中
40．長期不在
42．船員
50．自己検診
52．人間ドック
70．寝たきり・歩行困難
【12】
肺がん・結核レントゲン検診
※
該当する項目を１つ選択してください。
今年度受診しない（来年度以降受診票は送付されます）
今後通知不要
【13】
肺がん・結核レントゲン検診
※
該当する理由を１つ選択してください。
10．施設入所中
20．職場健診
30．6か月以上入院中
32．通院・治療中
33．短期入院中
40．長期不在
42．船員
50．自己検診
52．人間ドック
60．妊娠中・授乳中
70．寝たきり・歩行困難
【14】
肺がん・結核レントゲン検診
※
該当する理由を１つ選択してください。
10．施設入所中
20．職場健診
30．6か月以上入院中
32．通院・治療中
33．短期入院中
40．長期不在
42．船員
50．自己検診
52．人間ドック
70．寝たきり・歩行困難
【15】
胃がん検診
※
該当する項目を１つ選択してください。
今年度受診しない（来年度以降受診票は送付されます）
今後通知不要
【16】
胃がん検診
※
該当する理由を１つ選択してください。
10．施設入所中
20．職場健診
30．6か月以上入院中
32．通院・治療中
33．短期入院中
40．長期不在
42．船員
50．自己検診
52．人間ドック
60．妊娠中・授乳中
70．寝たきり・歩行困難
80．切除
【17】
胃がん検診
※
該当する理由を１つ選択してください。
10．施設入所中
20．職場健診
30．6か月以上入院中
32．通院・治療中
33．短期入院中
40．長期不在
42．船員
50．自己検診
52．人間ドック
70．寝たきり・歩行困難
80．切除
【18】
腹部超音波検診
※
該当する項目を１つ選択してください。
今年度受診しない（来年度以降受診票は送付されます）
今後通知不要
【19】
腹部超音波検診
※
該当する理由を１つ選択してください。
10．施設入所中
20．職場健診
30．6か月以上入院中
32．通院・治療中
33．短期入院中
40．長期不在
42．船員
50．自己検診
52．人間ドック
60．妊娠中・授乳中
70．寝たきり・歩行困難
80．切除
【20】
腹部超音波検診
※
該当する理由を１つ選択してください。
10．施設入所中
20．職場健診
30．6か月以上入院中
32．通院・治療中
33．短期入院中
40．長期不在
42．船員
50．自己検診
52．人間ドック
70．寝たきり・歩行困難
80．切除
【21】
乳がん検診
※
該当する項目を１つ選択してください。
今年度受診しない（来年度以降受診票は送付されます）
今後通知不要
【22】
乳がん検診
※
該当する理由を１つ選択してください。
10．施設入所中
20．職場健診
30．6か月以上入院中
32．通院・治療中
33．短期入院中
40．長期不在
42．船員
50．自己検診
70．寝たきり・歩行困難
80．切除
【23】
子宮頸がん検診
※
該当する項目を１つ選択してください。
今年度受診しない（来年度以降受診票は送付されます）
今後通知不要
【24】
子宮頸がん検診
※
該当する理由を１つ選択してください。
10．施設入所中
20．職場健診
30．6か月以上入院中
32．通院・治療中
33．短期入院中
40．長期不在
42．船員
50．自己検診
70．寝たきり・歩行困難
【25】
骨粗しょう症検診
※
該当する項目を１つ選択してください。
今年度受診しない（来年度以降受診票は送付されます）
今後通知不要
【26】
骨粗しょう症検診
※
該当する理由を１つ選択してください。
10．施設入所中
20．職場健診
30．6か月以上入院中
32．通院・治療中
33．短期入院中
40．長期不在
42．船員
50．自己検診
60．妊娠中・授乳中
70．寝たきり・歩行困難
【27】
骨粗しょう症検診
※
該当する理由を１つ選択してください。
10．老人ホームや介護保険施設に入所中
20．職場健診
30．6か月以上入院中
32．通院・治療中
33．短期入院中
40．長期不在
42．船員
50．自己検診
70．寝たきり・歩行困難
【28】
肝炎ウイルス検診
※
該当する項目を１つ選択してください。
今年度受診しない（来年度以降受診票は送付されます）
今後通知不要
【29】
肝炎ウイルス検診
※
該当する理由を１つ選択してください。
10．施設入所中
20．職場健診
30．6か月以上入院中
32．通院・治療中
33．短期入院中
40．長期不在
42．船員
50．自己検診
60．妊娠中・授乳中
70．寝たきり・歩行困難
92．過去に受診したことがある
【30】
肝炎ウイルス検診
※
該当する理由を１つ選択してください。
（過去に受診したことがある場合は，受診票は送付されません。）
Ｂ型のみ受診済み
Ｃ型のみ受診済み
どちらも受診済み
【31】
歯周病検診
※
該当する項目を１つ選択してください。
今年度受診しない（※総義歯以外の方には受診票を送付します）
【32】
歯周病検診
※
該当する理由を１つ選択してください。
11．施設入所中
21．職場健診
31．6か月以上入院中
33．通院・治療・短期入院中
41．長期不在
42．船員
51．自己検診
71．寝たきり・歩行困難
81．総義歯
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
指宿市健康増進課地域保健係
電話番号
0993-22-2111
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）