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環境依存文字について
令和6年度霧島市地域防災推進員養成講座 受講申込書
●霧島市地域防災推進員とは
霧島市に係る防災に関する実践的知識と技術を有し、地域における防災活動に、進んで取り組んでいただく人のことです。
(注意事項)
・受講者の氏名は、地域防災推進員であることを証明する認定カードに記載しますので、正確に記入してください。
・受講希望者が定員を超えた場合、先着順となりますので、ご了承ください。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名(ふりがな)
※
(200文字まで)
【2】
受講区分
※
受講区分
小学生
中・高生
大学・一般
【3】
保護者同伴ですか
※
保護者同伴ですか
はい
いいえ
【4】
住所
※
住所
自宅
勤務先
【5】
住所
※
(100文字まで)
〒
【6】
電話番号
※
電話番号
自宅
勤務先
【7】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
生年月日
※
(例)平成17年11月7日
(200文字まで)
【9】
地域防災推進員であることの個人情報の提供について
地域などにおける防災の取組のために活用する場合に限り、以下の選択肢に印を付した団体等に対し情報提供することを認めます。
(3個まで選択可能)
地域防災推進員であることの個人情報の提供について
地区自治公民館長・自治会長
学校
その他
【10】
その他
※
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
霧島市役所 市長公室 安心安全課
電話番号
0995-64-0997
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)