環境依存文字について
健康チェック体調確認シート（スタッフ専用）
こんにちは、垂水市保健課です。
このページは、健康チェックスタッフの向け「体調確認シート」の提出ページです。

スタッフは、従事当日に、新型コロナウイルス感染症対策のため、氏名や参加日、本日の体温、チェック項目への記載をお願いします。

チェック項目で「いいえ」がある場合は、当日のご参加をお控えください。

１提出タイミング
　従事当日

２問い合わせ先
　垂水市保健課
　健康増進・元気プロジェクト係
　TEL：0994-32-1116
　（平日8:30～17:30）
　※健康チェック当日の問い合わせは、直接会場スタッフまでご連絡ください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【詳細情報はこちら】
https://www.city.tarumizu.lg.jp/kenko/kurashi/genkipro/r4/staff.html#kaku
スタッフ情報
【1】※
【説明】
・氏名をご記入ください。

(20文字まで)
【2】※
【説明】
・所属は大まかな分類を行っています。
・関連する所属を選択してください。

【3】※
【説明】
・37.5℃以上の方は参加をお控えください

【4】※
【説明】
・参加日（従事日）を選択してください。

参加日
チェック項目
　次の各チェック項目については、異常や問題がなければ、すべて「はい」へチェックしてください。
【5】※
過去７日以内に風邪症状（発熱、咳、呼吸困難、全身倦怠感、咽頭痛、鼻汁、鼻閉、頭痛）や関節・筋肉痛、下痢、嘔気、嘔吐、味覚障害、嗅覚障害はありません。
【補足】
・症状がない方は「はい」

過去７日以内の体調
【6】※
過去７日以内に、海外への渡航はありません。
また、過去７日以内に、海外へ渡航した場合厚生労働省が示す待機期間を経過しています。
【待期期間／厚生労働省】
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000121431_00209.html

【補足】
・渡航していない方は「はい」
・渡航し待機期間を経過している方は「はい」

過去７日以内の海外渡航
【7】※
濃厚接触者ではありません。
また、濃厚接触者となった場合には、陽性者との接触から5日間（6日以降）の待機期間を経過しています。
【補足】
・濃厚接触者ではない方は「はい」
・待機期間を経過している方は「はい」

濃厚接触情報
【8】※
陽性者ではありません。
また、陽性者となった場合には、発症日（無症状患者では検体採取日）から10日間（無症状患者は7日間）の待機期間を経過しています。
【補足】
・陽性者ではない方は「はい」
・待機期間を経過している方は「はい」

陽性者情報
【9】※
直近の新型コロナワクチン接種から３日以上を経過しています。
【補足】
・経過している方は「はい」

ワクチン接種情報
【10】※
今日は、風邪症状（発熱、咳、呼吸困難、全身倦怠感、咽頭痛、鼻汁、鼻閉、頭痛）はありません。
【補足】
・症状がない方は「はい」

本日の体調（１）
【11】※
今日は、日頃にはない、関節・筋肉痛、下痢、嘔気、嘔吐、味覚障害、嗅覚障害はありません。
【補足】
・症状がない方は「はい」

本日の体調（２）
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 垂水市保健課健康増進・元気プロジェクト係
電話番号 0994-32-1116
メールアドレス t_kenkou@po.city.tarumizu.kagoshima.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）