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【学用品給与申請書（中学校）】被災された方へ学用品の支給について（災害救助法）
※
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
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霧島市立中学校に通うお子さんの申請フォームです。
この制度は、被災者に対する応急的な対応として、国が実施するものです。必要最小限の救助となりますので、ご理解のうえ、申請してください。
【1】
申請者（保護者）氏名を記入してください。
※
例）霧島 太郎
(50文字まで)
【2】
申請者（保護者）の住所を記入してください。
※
(500文字まで)
【3】
申請者（保護者）のメールアドレスを記入してください。
※
記入いただいたメールアドレス宛に、申請受付完了メールを送信します。
【4】
罹災証明書の画像データを添付してください。
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【5】
お子さまの氏名を記入してください。
※
例）霧島 次郎
(50文字まで)
【6】
お子さまの通学している学校を選択してください。
※
被災された世帯で霧島市立小中学校に通われているお子さんが複数人いらっしゃる場合は、それぞれ申請が必要です。
国分中学校
木原中学校
国分南中学校
舞鶴中学校
溝辺中学校
陵南中学校
横川中学校
牧園中学校
霧島中学校
隼人中学校
日当山中学校
牧之原中学校
【7】
お子さまの学年を選択してください。
※
１年
２年
３年
【8】
お子さまの組（クラス名）を選択してください。
※
※学年１クラスの場合は、「１組」を選択してください。
１組
２組
３組
４組
５組
６組
７組
８組
９組
【9】
【教科書】使用できなくなった教科書を選択してください。
各教科の選択をする際には、学年に注意して選択してください。（かっこ書きの学年に留意して選択してください。）
(20個まで選択可能)
【教科書】使用できなくなった教科書を選択してください。
国語 全学年
書写 全学年
地理 1・2年
歴史 全学年
公民 3年
地図 1～3年
数学 全学年
理科 全学年
音楽 1年
音楽 上 2・3年
音楽 下 2・3年
器楽 1～3年
美術 1年
美術 上 2・3年
美術 下 2・3年
保体 1～3年
技術 1～3年
家庭 1～3年
英語 全学年
道徳 全学年
【10】
給与を希望する正規の教材を記入してください。
例）辞書、図鑑 など
(9999文字まで)
給与を希望する文具類、通学用品について
【11】
給与を希望する学用品は何種類ありますか。
※
※希望しない場合は、「0（希望なし）」を選択してください。
例）ノート、定規を希望⇒２種類を選択、ノート、傘、裁縫用具を希望⇒３種類を選択 してください。
0（希望なし）
１種類
２種類
３種類
４種類
５種類
６種類
７種類
８種類
９種類
10種類
【12】
【第１希望】給与を希望する文具類、通学用品の品目を記入してください。
※
例）ノート、鉛筆、消しゴム、クレヨン、傘、靴、長靴、運動靴、体育着、カスタネット など
(100文字まで)
【13】
【第１希望】給与を希望する文具類、通学用品の数量（個数）を記入してください。
※
※数値を選択してください。
例）２つ⇒「２」、１冊⇒「１」、５個⇒「５」
【14】
【第１希望】給与を希望する文具類、通学用品の型番を記入してください。
※型番、型式等がわかれば記入してください。例）46300-01 、T7331
(200文字まで)
【15】
【第１希望】給与を希望する文具類、通学用品のサイズ等を記入してください。
※サイズ等がわかれば記入してください。例）S 、L 、 23cm など
(20文字まで)
【16】
【第１希望】給与を希望する文具類、通学用品の金額を記入してください。
※
商品の定価を記入してください。（数字のみ）
円
【17】
【第２希望】給与を希望する文具類、通学用品の品目を記入してください。
※
例）ノート、鉛筆、消しゴム、クレヨン、傘、靴、長靴、運動靴、体育着、カスタネット など
(100文字まで)
【18】
【第２希望】給与を希望する文具類、通学用品の数量（個数）を記入してください。
※
※数値を選択してください。
例）２つ⇒「２」、１冊⇒「１」、５個⇒「５」
【19】
【第２希望】給与を希望する文具類、通学用品の型番を記入してください。
※型番、型式等がわかれば記入してください。例）46300-01 、T7331
(200文字まで)
【20】
【第２希望】給与を希望する文具類、通学用品のサイズ等を記入してください。
※サイズ等がわかれば記入してください。例）S 、L 、 23cm など
(20文字まで)
【21】
【第２希望】給与を希望する文具類、通学用品の金額を記入してください。
※
商品の定価を記入してください。（数字のみ）
円
【22】
【第３希望】給与を希望する文具類、通学用品の品目を記入してください。
※
例）ノート、鉛筆、消しゴム、クレヨン、傘、靴、長靴、運動靴、体育着、カスタネット など
(100文字まで)
【23】
【第３希望】給与を希望する文具類、通学用品の数量（個数）を記入してください。
※
※数値を選択してください。
例）２つ⇒「２」、１冊⇒「１」、５個⇒「５」
【24】
【第３希望】給与を希望する文具類、通学用品の型番を記入してください。
※型番、型式等がわかれば記入してください。例）46300-01 、T7331
(200文字まで)
【25】
【第３希望】給与を希望する文具類、通学用品のサイズ等を記入してください。
※サイズ等がわかれば記入してください。例）S 、L 、 23cm など
(20文字まで)
【26】
【第３希望】給与を希望する文具類、通学用品の金額を記入してください。
※
商品の定価を記入してください。（数字のみ）
円
【27】
【第４希望】給与を希望する文具類、通学用品の品目を記入してください。
※
例）ノート、鉛筆、消しゴム、クレヨン、傘、靴、長靴、運動靴、体育着、カスタネット など
(100文字まで)
【28】
【第４希望】給与を希望する文具類、通学用品の数量（個数）を記入してください。
※
※数値を選択してください。
例）２つ⇒「２」、１冊⇒「１」、５個⇒「５」
【29】
【第４希望】給与を希望する文具類、通学用品の型番を記入してください。
※型番、型式等がわかれば記入してください。例）46300-01 、T7331
(200文字まで)
【30】
【第４希望】給与を希望する文具類、通学用品のサイズ等を記入してください。
※サイズ等がわかれば記入してください。例）S 、L 、 23cm など
(20文字まで)
【31】
【第４希望】給与を希望する文具類、通学用品の金額を記入してください。
※
商品の定価を記入してください。（数字のみ）
円
【32】
【第５希望】給与を希望する文具類、通学用品の品目を記入してください。
※
例）ノート、鉛筆、消しゴム、クレヨン、傘、靴、長靴、運動靴、体育着、カスタネット など
(100文字まで)
【33】
【第５希望】給与を希望する文具類、通学用品の数量（個数）を記入してください。
※
※数値を選択してください。
例）２つ⇒「２」、１冊⇒「１」、５個⇒「５」
【34】
【第５希望】給与を希望する文具類、通学用品の型番を記入してください。
※型番、型式等がわかれば記入してください。例）46300-01 、T7331
(200文字まで)
【35】
【第５希望】給与を希望する文具類、通学用品のサイズ等を記入してください。
※サイズ等がわかれば記入してください。例）S 、L 、 23cm など
(20文字まで)
【36】
【第５希望】給与を希望する文具類、通学用品の金額を記入してください。
※
商品の定価を記入してください。（数字のみ）
円
【37】
【第６希望】給与を希望する文具類、通学用品の品目を記入してください。
※
例）ノート、鉛筆、消しゴム、クレヨン、傘、靴、長靴、運動靴、体育着、カスタネット など
(100文字まで)
【38】
【第６希望】給与を希望する文具類、通学用品の数量（個数）を記入してください。
※
※数値を選択してください。
例）２つ⇒「２」、１冊⇒「１」、５個⇒「５」
【39】
【第６希望】給与を希望する文具類、通学用品の型番を記入してください。
※型番、型式等がわかれば記入してください。例）46300-01 、T7331
(200文字まで)
【40】
【第６希望】給与を希望する文具類、通学用品のサイズ等を記入してください。
※サイズ等がわかれば記入してください。例）S 、L 、 23cm など
(20文字まで)
【41】
【第６希望】給与を希望する文具類、通学用品の金額を記入してください。
※
商品の定価を記入してください。（数字のみ）
円
【42】
【第７希望】給与を希望する文具類、通学用品の品目を記入してください。
※
例）ノート、鉛筆、消しゴム、クレヨン、傘、靴、長靴、運動靴、体育着、カスタネット など
(100文字まで)
【43】
【第７希望】給与を希望する文具類、通学用品の数量（個数）を記入してください。
※
※数値を選択してください。
例）２つ⇒「２」、１冊⇒「１」、５個⇒「５」
【44】
【第７希望】給与を希望する文具類、通学用品の型番を記入してください。
※型番、型式等がわかれば記入してください。例）46300-01 、T7331
(200文字まで)
【45】
【第７希望】給与を希望する文具類、通学用品のサイズ等を記入してください。
※サイズ等がわかれば記入してください。例）S 、L 、 23cm など
(20文字まで)
【46】
【第７希望】給与を希望する文具類、通学用品の金額を記入してください。
※
商品の定価を記入してください。（数字のみ）
円
【47】
【第８希望】給与を希望する文具類、通学用品の品目を記入してください。
※
例）ノート、鉛筆、消しゴム、クレヨン、傘、靴、長靴、運動靴、体育着、カスタネット など
(100文字まで)
【48】
【第８希望】給与を希望する文具類、通学用品の数量（個数）を記入してください。
※
※数値を選択してください。
例）２つ⇒「２」、１冊⇒「１」、５個⇒「５」
【49】
【第８希望】給与を希望する文具類、通学用品の型番を記入してください。
※型番、型式等がわかれば記入してください。例）46300-01 、T7331
(200文字まで)
【50】
【第８希望】給与を希望する文具類、通学用品のサイズ等を記入してください。
※サイズ等がわかれば記入してください。例）S 、L 、 23cm など
(20文字まで)
【51】
【第８希望】給与を希望する文具類、通学用品の金額を記入してください。
※
商品の定価を記入してください。（数字のみ）
円
【52】
【第９希望】給与を希望する文具類、通学用品の品目を記入してください。
※
例）ノート、鉛筆、消しゴム、クレヨン、傘、靴、長靴、運動靴、体育着、カスタネット など
(100文字まで)
【53】
【第９希望】給与を希望する文具類、通学用品の数量（個数）を記入してください。
※
※数値を選択してください。
例）２つ⇒「２」、１冊⇒「１」、５個⇒「５」
【54】
【第９希望】給与を希望する文具類、通学用品の型番を記入してください。
※型番、型式等がわかれば記入してください。例）46300-01 、T7331
(200文字まで)
【55】
【第９希望】給与を希望する文具類、通学用品のサイズ等を記入してください。
※サイズ等がわかれば記入してください。例）S 、L 、 23cm など
(20文字まで)
【56】
【第９希望】給与を希望する文具類、通学用品の金額を記入してください。
※
商品の定価を記入してください。（数字のみ）
円
【57】
【第10希望】給与を希望する文具類、通学用品の品目を記入してください。
※
例）ノート、鉛筆、消しゴム、クレヨン、傘、靴、長靴、運動靴、体育着、カスタネット など
(100文字まで)
【58】
【第10希望】給与を希望する文具類、通学用品の数量（個数）を記入してください。
※
※数値を選択してください。
例）２つ⇒「２」、１冊⇒「１」、５個⇒「５」
【59】
【第10希望】給与を希望する文具類、通学用品の型番を記入してください。
※型番、型式等がわかれば記入してください。例）46300-01 、T7331
(200文字まで)
【60】
【第10希望】給与を希望する文具類、通学用品のサイズ等を記入してください。
※サイズ等がわかれば記入してください。例）S 、L 、 23cm など
(20文字まで)
【61】
【第10希望】給与を希望する文具類、通学用品の金額を記入してください。
※
商品の定価を記入してください。（数字のみ）
円
一時保存
確 認
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