【新規登録】新型コロナウイルス感染症後遺症の診療可能な医療機関

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【1】医療機関名※

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【2】後遺症対応診療科

後遺症対応診療科を入力してください。
(200文字まで)

【3】市町村※

医療機関所在地の市町村を入力してください。
(200文字まで)

【4】住所※

医療機関所在地住所を入力してください。
(200文字まで)

【5】電話番号※

医療機関の電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】予約要否※

診療に際して予約が必要か不要か選択してください。ＷＥＢ予約が必要な場合は備考欄にＵＲＬを記載ください。

予約要否

• 必要
• 不要

【7】診療内容

診療可能な症状について選択してください。(複数選択可)


(8個まで選択可能)

診療内容

• 呼吸器症状…呼吸困難，息苦しさ，咳，痰，咽頭痛
• 循環器症状…労作時呼吸困難・起坐呼吸・胸痛・動悸・倦怠感・四肢の浮腫や冷感，失神
• 味覚・嗅覚症状…嗅覚脱失，嗅覚低下，味覚脱失，味覚低下，自発性異嗅症，刺激性異嗅症，自発性異味症，刺激性異味症
• 神経症状…思考の低下，疲労感・倦怠感，筋力低下，呼吸困難，疼痛，不快感，集中力低下
• 精神症状…不安障害，気分障害(抑うつ)，およびPTSD(心的外傷後ストレス障害)，睡眠障害，物質使用障害・依存症，認知症
• 皮膚症状…蕁麻疹様皮疹，癒合性紅斑丘疹（麻疹）様皮疹，丘疹水疱様皮疹，凍瘡様皮疹，リベド様皮疹，血管炎様紫斑性皮疹，斑状紅斑性皮疹，水疱性皮疹，疹落屑性皮疹，脱毛症
• 痛み…頭痛，喉の痛み，頸部痛，胸背部痛，腹部痛，腰痛，筋痛，関節痛
• 小児科…倦怠感，息切れ，ふらつき，頭痛，食欲不振など

【8】備考

その他の記載事項があれば記入してください。
(9999文字まで)

【9】医療機関ご担当者様名※

外部に公開するものではありません。事務連絡に使用する目的で入力をお願いしております。
(200文字まで)

【10】ご担当者様連絡先メールアドレス

外部に公開するものではありません。事務連絡に使用する目的で入力をお願いしております。

確 認

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