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大崎町健康診査費用徴収金減免申請書

　健康診査等に要する費用の徴収に関する規則第４条の規定により下記のとおり減免くださるよう申請いたします。

　減免の期間は申請日からその年度の末日までです。申請は毎年必要です。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請日

年月日

【2】申請者　住所※

(200文字まで)

〒

【3】申請者　氏名※

(200文字まで)

【4】申請者　生年月日※

年月日

【5】申請者　電話番号※

(200文字まで)

【6】健康診査の種類※

受診希望の検診を選んでください。
(5個まで選択可能)

【7】子宮頸がん検診の受診方法※

■受診希望の検診を選択してください。　医療機関検診をご希望の方は、検診受診時に「健康検査費用徴収金に係る減免決定について」の書類の持参が必要です。
　申請後に書類の受け取りをお願いします。
　受け取りの際には、役場へ連絡してからお越しください。

【8】乳がん検診の受診方法※

■受診希望の検診を選択してください。　医療機関検診をご希望の方は、検診受診時に「健康検査費用徴収金に係る減免決定について」の書類の持参が必要です。
　申請後に書類の受け取りをお願いします。
受け取りの際には、役場へ連絡してからお越しください。

部署名	保健福祉課　健康増進係
電話番号	099-476-1111（内線：134～136）
メールアドレス	hokensido@town.kagoshima-osaki.lg.jp