鹿児島市健康増進計画推進アドバイザーの派遣申込み

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申込団体等について

【1】申込日をご入力ください※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【2】申込団体等の所在地をご入力ください※

(200文字まで)

【3】申込団体等の名称をご入力ください※

(200文字まで)

【4】申込団体等の代表者名をご入力ください※

(200文字まで)

申込内容について

【5】派遣を希望する第1希望日をご入力ください※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【6】派遣を希望する第1希望日の派遣希望時間をご入力ください※

（例）10：00～11：00

(200文字まで)

【7】派遣を希望する第2希望日をご入力ください

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【8】派遣を希望する第2希望日の派遣希望時間をご入力ください

（例）10：00～11：00

(200文字まで)

【9】派遣を希望する第3希望日をご入力ください

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【10】派遣を希望する第3希望日の派遣希望時間をご入力ください

（例）10：00～11：00

(200文字まで)

【11】派遣場所をご入力ください※

(200文字まで)

【12】研修等の名称をご入力ください※

（例）○○研修、○○講座
(200文字まで)

【13】助言・支援を受けようとする内容のテーマを選択してください。※

(2個まで選択可能)

助言・支援を受けようとする内容のテーマを選択してください。

• テーマ（１）栄養・食生活
• テーマ（２）身体活動・運動
• テーマ（３）休養・睡眠
• テーマ（４）飲酒
• テーマ（５）喫煙
• テーマ（６）歯・口腔の健康
• テーマ（７）生活習慣病
• テーマ（８）社会とのつながり・ こころの健康の維持及び向上

【14】助言・支援を受けようとするテーマに関する具体的な内容をご記入ください。

（例）働きながら取り組める運動について知りたい、　生活習慣病の予防について知りたい等
(200文字まで)

【15】参加予定者数をご記入ください。※

(200文字まで)

人

【16】参加者年代をご記入ください。※

（例）20代～60代　等
(200文字まで)

【17】連絡先の電話番号をご入力ください※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【18】連絡先のFAXをご入力ください

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【19】連絡先のメールアドレスをご入力ください

【20】連絡先の担当者名をご入力ください※

(200文字まで)

【21】マスコミへの事前広報の可否を選択してください。

マスコミへの事前広報の可否を選択してください。

• 広報可
• 広報不可

確 認

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