【薬局用】指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
区分
保険薬局
【2】
(200文字まで)
【3】
(半角英数7文字)
【4】
(200文字まで)
【5】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
【8】
【9】
(数字7文字)
【10】
※申請中の場合は,九州厚生局へ提出した申請書の写しを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【11】
(200文字まで)
【12】
(200文字まで)
【13】
【14】
(200文字まで)
管理薬剤師
【15】
(200文字まで)
【16】
※別添経歴書を作成し添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【17】
(最大アップロードサイズ: 10MB)

 上記のとおり,障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号)第59条第1項の規定による指定自立支援医療機関(精神通院医療)として指定されたく申請する。
 また,同法第59条第3項で準用する同法第36条第3項(第1号から第3号まで及び第7号を除く)の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
【18】
(200文字まで)
【19】
(200文字まで)
【20】
(200文字まで)
【21】
通知送付先
入力途中の内容を一時的に保存します。
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)