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【薬局用】指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書
※
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環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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×
【1】
区分
※
区分
新規
保険薬局
【2】
保険薬局 名称
※
(200文字まで)
【3】
保険薬局 郵便番号
※
(半角英数7文字)
【4】
保険薬局 住所
※
(200文字まで)
【5】
保険薬局 TEL
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
保険薬局 FAX
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
保険薬局 メールアドレス
※
【8】
医療機関コードの有無
※
有
申請中
【9】
保険薬局 医療機関コード
※
(数字7文字)
【10】
保険薬局指定通知書の写し
※
※申請中の場合は,九州厚生局へ提出した申請書の写しを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【11】
開設者 住所又は所在地
※
(200文字まで)
【12】
開設者 氏名又は名称
※
(200文字まで)
【13】
開設者 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【14】
開設者 職名
※
(200文字まで)
管理薬剤師
【15】
氏名
※
(200文字まで)
【16】
管理薬剤師の経歴書
※
※別添経歴書を作成し添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【17】
管理薬剤師の薬剤師免許証の写し
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
上記のとおり,障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号)第59条第1項の規定による指定自立支援医療機関(精神通院医療)として指定されたく申請する。
また,同法第59条第3項で準用する同法第36条第3項(第1号から第3号まで及び第7号を除く)の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
【18】
担当者 氏名
※
(200文字まで)
【19】
担当者 所属部署
(200文字まで)
【20】
担当者 TEL(直通)
※
(200文字まで)
【21】
通知送付先
※
通知送付先
開設者住所
医療機関等住所
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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