HTLV-1に係る対応状況アンケート(個人用)
HTLV-1に係る対応状況アンケート(個人用)
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
HTLV-1に係る対応状況アンケート(産科医療機関用)
 本アンケートは,個々の実態を把握し,今後の施策に反映したいと考えています。HTLV-1抗体検査で陽性の判定があり,告知済みのキャリア妊産婦様が出産後,1か月検診に来院された際に,本人からの聞き取りにより,医師又は看護師等(その他関係者でも可)による記入をお願いします。
 なお,本アンケートは無記名で,個人を特定する項目は調査いたしません。結果は全て統計的に処理し,HTLV-1の母子感染対策を有効なものとするために使用します。
※聞き取りを行っていただいた妊産婦様ごとに回答をお願いします。

【1】
令和6年11月7日付け通知 感対第272-1号に記載しているパスワードを御入力ください。※半角入力

【2】
(200文字まで)
【3】
(200文字まで)
【4】
※ハイフンなし,半角入力
(数字200文字まで)
以下の各設問については,キャリア妊産婦様からの聞き取り結果の記入をお願いします。
【5】
(数字200文字まで)
【6】
スクリーニング検査結果について教えてください。
【7】
※未実施の場合はその理由を御記載ください。(例:前回妊娠時に確認済み等)
確認検査結果(LIA法)について教えてください。
【8】
※未実施の場合はその理由を御記載ください。(例:前回妊娠時に確認済み等)
確認検査結果(PCR法)について教えてください。
【9】
(数字200文字まで)
妊娠
か月頃
【10】
検査結果の告知・説明はいつ頃ありましたか。(2)
【11】
授乳方法の選択の際,最初に選択した栄養法はどれですか。
【12】
今現在,選択している栄養法はどれですか。
【13】
(12個まで選択可能)
説明にあたり,キャリア妊産婦が心配していたことはどのようなことですか。
【14】
(200文字まで)
【15】
説明後,キャリア妊産婦は自身の健康について納得されましたか。
【16】
(10個まで選択可能)
説明者が,キャリア妊産婦からの質問や対応で困った点をお選びください。
【17】
(200文字まで)
【18】
保健所への情報提供について,本人から同意を得られましたか
【19】
(4個まで選択可能)
設問【18】で「イ いいえ」を選択した方は,どのような理由ですか。
【20】
(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部感染症対策課感染症保健予防係
電話番号 0992862724
メールアドレス kansensy@pref.kagoshima.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)