このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
HTLV-1に係る対応状況アンケート(個人用)
HTLV-1に係る対応状況アンケート(個人用)
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
HTLV-1に係る対応状況アンケート(産科医療機関用)
本アンケートは,個々の実態を把握し,今後の施策に反映したいと考えています。HTLV-1抗体検査で陽性の判定があり,告知済みのキャリア妊産婦様が出産後,1か月検診に来院された際に,本人からの聞き取りにより,医師又は看護師等(その他関係者でも可)による記入をお願いします。
なお,本アンケートは無記名で,個人を特定する項目は調査いたしません。結果は全て統計的に処理し,HTLV-1の母子感染対策を有効なものとするために使用します。
※聞き取りを行っていただいた妊産婦様ごとに回答をお願いします。
【1】
パスワード
※
令和6年11月7日付け通知 感対第272-1号に記載しているパスワードを御入力ください。※半角入力
【2】
医療機関名
※
(200文字まで)
【3】
調査担当者所属・氏名
※
(200文字まで)
【4】
電話番号
※
※ハイフンなし,半角入力
(数字200文字まで)
以下の各設問については,キャリア妊産婦様からの聞き取り結果の記入をお願いします。
【5】
今回出産したお子さんは,第何子になりますか。
※
(数字200文字まで)
第
子
【6】
スクリーニング検査結果について教えてください。
※
スクリーニング検査結果について教えてください。
ア 陽性
イ 判定保留
ウ 陰性
【7】
確認検査結果(LIA法)について教えてください。
※
※未実施の場合はその理由を御記載ください。(例:前回妊娠時に確認済み等)
確認検査結果(LIA法)について教えてください。
ア 陽性
イ 判定保留
ウ 陰性
エ 未実施
【8】
確認検査結果(PCR法)について教えてください。
※
※未実施の場合はその理由を御記載ください。(例:前回妊娠時に確認済み等)
確認検査結果(PCR法)について教えてください。
ア 陽性
イ 判定保留
ウ 陰性または検出感度以下
エ 未実施
【9】
検査結果の告知はいつ頃ありましたか。(1)
※
(数字200文字まで)
妊娠
か月頃
【10】
検査結果の告知・説明はいつ頃ありましたか。(2)
※
検査結果の告知・説明はいつ頃ありましたか。(2)
ア 検査結果が返却され次第速やかに(次回受診時など)
イ 検査結果の判明後,一定期間をおいて(安定期に入って以降など)
ウ その他
【11】
授乳方法の選択の際,最初に選択した栄養法はどれですか。
※
授乳方法の選択の際,最初に選択した栄養法はどれですか。
ア 断乳(人工栄養)
イ 生後90日未満の短期母乳
ウ 冷凍母乳
エ 長期母乳
【12】
今現在,選択している栄養法はどれですか。
※
今現在,選択している栄養法はどれですか。
ア 断乳(人工栄養)
イ 生後90日未満の短期母乳
ウ 冷凍母乳
エ 長期母乳
【13】
説明にあたり,キャリア妊産婦が心配していたことはどのようなことですか。
(12個まで選択可能)
説明にあたり,キャリア妊産婦が心配していたことはどのようなことですか。
ア 児の免疫力の低下
イ 母児間の信頼関係の構築ができるか
ウ 児へのHTLV-1感染
エ 夫へのHTLV-1
オ 周囲から母乳を飲ませないことについて,周囲への説明
カ 母乳を止める薬に対する抵抗
キ SIDSへの影響
ク 経済的な問題
ケ 自分の発症・健康管理
コ 家族への報告
サ 感染の原因
シ その他
【14】
設問【13】のその他の内容
(200文字まで)
【15】
説明後,キャリア妊産婦は自身の健康について納得されましたか。
※
説明後,キャリア妊産婦は自身の健康について納得されましたか。
ア 納得された
イ 納得したが不安である
ウ 納得しなかった
エ わからない
【16】
説明者が,キャリア妊産婦からの質問や対応で困った点をお選びください。
(10個まで選択可能)
説明者が,キャリア妊産婦からの質問や対応で困った点をお選びください。
ア 母子感染の感染予防(栄養法等の説明)
イ 他の感染症(夫婦間感染や日常生活での感染)
ウ 検査について(確認検査の必要性・解釈)
エ 子どもの抗体検査の必要性
オ 自身の発症・健康管理
カ 経済的な問題(粉ミルク購入費・助産師外来受診費用等)
キ 社会的な問題(HTLV-1の社会的周知が不十分など)
ク 心理的な問題(心理的なサポートの相談先)
ケ 保健所への情報提供の説明
コ その他
【17】
設問【16】のその他の内容
(200文字まで)
【18】
保健所への情報提供について,本人から同意を得られましたか
※
保健所への情報提供について,本人から同意を得られましたか
ア はい
イ いいえ
【19】
設問【18】で「イ いいえ」を選択した方は,どのような理由ですか。
※
(4個まで選択可能)
設問【18】で「イ いいえ」を選択した方は,どのような理由ですか。
ア 他に相談できるところがある
イ 必要な時に相談しようと思っている
ウ 保健所に相談するのは抵抗がある
エ その他
【20】
設問【20】その他の内容
※
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
保健福祉部感染症対策課感染症保健予防係
電話番号
0992862724
メールアドレス
kansensy@pref.kagoshima.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)