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鹿児島県霧島市企業版ふるさと納税寄附申出フォーム

「霧島市まち・ひと・しごと創生寄附活用事業寄附事務取扱要綱」第３条に基づき、霧島市に企業版ふるさと納税を寄附することを申し出るものです。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】法人名※

(200文字まで)

【2】代表者　役職・氏名※

(200文字まで)

【3】本社所在地※

(9999文字まで)

〒

【4】法人番号（13桁）※

(数字13文字)

【5】ご担当者　役職・氏名※

(200文字まで)

【6】ご担当者　連絡先電話※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【7】メールアドレス※

【8】ご担当者　連絡先FAX

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【9】受領証等送付先

本社所在地と異なる場合は、ご記入ください。
(9999文字まで)

〒

【10】寄附予定金額※

1回当たり10万円以上が対象となります。

円

【11】納付予定時期※

納付をお急ぎの場合、その旨もご記入ください。（「決算期が〇月のため、月末までに納付を希望」など）
(200文字まで)

【12】寄附を希望する事業※

ホームページでご案内しております「地域再生を図るために行う事業」をご確認ください。

【13】特に支援したい内容

問12で選択した事業の中で、具体的に支援したい内容があればご記入ください。
(200文字まで)

【14】公表について※

【15】次年度以降の寄附の意向※

【16】寄附の方法※

以下の1，2の場合、手数料はかかりません。なお、1の場合、霧島市指定金融機関の本店・支店のみ取扱い可能です。
3の場合、恐れ入りますが、貴社にて振込手数料をご負担くださいますようお願いします。

【17】本市への寄附のきっかけ

可能であれば、ご教示くださいますよう、お願いします。

【18】その他

担当への確認や連絡事項等がある場合は、ご記入ください。
(200文字まで)

部署名	鹿児島県霧島市　企業版ふるさと納税担当（企画部企画政策課）
電話番号	0995-64-0914（直通）
メールアドレス	kikaku@city-kirishima.jp