簡易申請受付

AED（自動体外式除細動器）設置に関する情報提供申請　　　（新規・変更・廃止）　

下記の施設に設置しているAEDについて、市ホームページ等で公表することに同意し、情報を提供いたします。
また、施設外において救命措置が必要な事態が生じた場合は、無償で使用に応じます。

※設問10以降が公表項目となります。この情報提供書の情報は、本来の目的以外には使用いたしません。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請区分※

「新規」、「変更」又は「廃止」を選択してください。

【2】設置者住所※

（法人その他団体にあっては、事務所の所在地を入力してください。）
(50文字まで)

【3】設置者名※

（法人その他団体にあっては、名称及び代表者の氏名等を入力してください。）
(30文字まで)

【4】担当者氏名※

(30文字まで)

【5】メールアドレス※

【6】電話番号※

（ハイフンは不要です。半角数字のみで入力してください。）
(数字15文字まで)

【7】FAX番号

（ハイフンは不要です。半角数字のみで入力してください。）
(数字15文字まで)

【8】設置、変更年月又は廃止年月※

年月

【9】種類の種別※

下記のいずれかを選択してください。

以降が公表項目となります

【10】施設名称（フリガナ）※

(全角カナ50文字まで)

【11】施設名称※

(50文字まで)

【12】施設所在地※

(50文字まで)

〒

【13】設置台数※

【14】設置台数※

(数字2文字まで)

台

【15】設置場所※

台数が2台以上の場合は、1台ごとに記載してください。
（記載例　1階受付横　３F大ホール等）

(200文字まで)

部署名	生活衛生課　医務薬務係
電話番号	099-803-6881
メールアドレス	seiei-iryo@city.kagoshima.lg.jp