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性別
※
性別
男性
女性
その他
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住所
※
(9999文字まで)
〒
【7】
自宅の電話番号(固定電話がない場合は携帯電話も可)
※
※電話がない場合はオンラインでの申請はできません。
市役所窓口にてお申し込みください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
携帯電話
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
会員種別
※
小学生以上18歳未満の方及び18歳以上65歳未満の方については、事業所停留所はご利用いただけません
会員種別
小学生以上18歳未満の方
18歳以上65歳未満の方
65歳以上の方
障がい者手帳等をお持ちの方
運転免許を返納した方
【11】
同意保護者氏名
※
(200文字まで)
【12】
自宅近くの停留所
(200文字まで)
【13】
お住いの地域(行政区)
(200文字まで)
緊急連絡先
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氏名
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(200文字まで)
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電話番号
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(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
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続柄
※
(200文字まで)
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お問い合わせ先
部署名
総合政策課
電話番号
地域政策係
メールアドレス
tiikiseisaku@city.shibushi.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)