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産後ケア利用申請
垂水市が実施する「産後ケア」の申込を受け付けております。「産後ケア」は、分娩施設退院後から、産婦及び乳児等に対して、身体的回復と心理的な安定を促進するとともに、健やかな育児ができるよう支援することを目的に実施するものです。
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申請者情報
【1】
氏名
※
【説明】
・申請される方のご氏名をご記入ください。
(20文字まで)
【2】
続柄
※
【説明】
・利用者との続柄をご記入ください。
・申請者と利用者が同一人物の場合は、「本人」を選択してください。
本人
夫
妻
子
父
母
姉妹
兄弟
里親
【3】
電話番号
※
【説明】
・可能な限り携帯番号をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
緊急連絡先情報
【4】
氏名
※
【説明】
・緊急連絡先となる方のご氏名をご記入ください。
(20文字まで)
【5】
続柄
※
【説明】
・利用者との続柄をご記入ください。
夫
妻
子
父
母
姉妹
兄弟
里親
【6】
電話番号
※
【説明】
・緊急連絡先をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
ご利用者（保護者等）情報
【7】
氏名
※
【説明】
・ご利用されるお母様のご氏名をご記入ください。
・父子家庭や里親等の場合は、保護者の方のご氏名をご記入ください。
(20文字まで)
【8】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
電話番号
※
【説明】
・可能な限り携帯番号をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
住所
※
【説明】
・アパート、マンション名、部屋番号までご記入をお願いします。
(100文字まで)
〒
【11】
里帰り先住所
【説明】
・現在、里帰りされている場合は、里帰り先のご住所もご記入ください。
・里帰りされていない場合、空欄のままご申請ください。
(50文字まで)
〒
【12】
母子手帳番号
※
(10文字まで)
【13】
出産医療機関名
※
【説明】
・ご出産された病院名をご記入ください。
(20文字まで)
【14】
退院（予定）日
【説明】
・現在入院中の場合は、退院日をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
お子様情報
【15】
氏名（お子様）
※
【説明】
・産後ケアをご利用されるお子様のご氏名をご記入ください。
(20文字まで)
【16】
生年月日（お子様）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【17】
月齢
※
(2文字まで)
ヵ月
【18】
在胎週数
※
(2文字まで)
週
【19】
出生体重
※
(4文字まで)
g
【20】
出生順位
※
【説明】
・第何子のお子様かご記入ください。
(2文字まで)
第
子
申請内容
【21】
申請理由
※
【説明】
・産後ケア利用の理由をお聞かせください。
(6個まで選択可能)
申請理由
自分の体調が優れない（からだの不調）
心が不安定だと感じる（心の不調）
授乳や沐浴など育児について不安がある（育児の不安）
パートナーなど家族の支援が得られにくい
出産した医療機関等から利用を勧められた
その他
【22】
申請理由
※
【説明】
・産後ケア利用の理由をお聞かせください。
(6個まで選択可能)
申請理由
自分の体調が優れない（からだの不調）
心が不安定だと感じる（心の不調）
授乳や沐浴など育児について不安がある（育児の不安）
パートナーなど家族の支援が得られにくい
出産した医療機関等から利用を勧められた
その他
【23】
申請理由の具体的内容
※
【説明】
・お体や心の状態、不安なこと、お困りの事など、産後ケアのご利用について具体的にご記入ください。
(200文字まで)
【24】
ご利用される産後ケア
※
【説明】
・希望される産後ケアの種類と医療機関をご記入ください。
・産後ケアの種類に応じて、利用可能な医療機関が異なります。
・訪問ケアは、垂水市保健課にて実施し、助産師や保健師がお伺いいたします。
宿泊ケア
日帰りケア
訪問ケア
今村総合病院（鹿児島市）
助産院ここいやし（肝付町）
竹内レディースクリニック（姶良市）
中央助産院（鹿児島市）
つむぐ助産院（鹿児島市）
寿レディースクリニック
助産院ここいやし（肝付町）
竹内レディースクリニック（姶良市）
中央助産院（鹿児島市）
つむぐ助産院（鹿児島市）
寿レディースクリニック
はるちゃん助産院
垂水市保健課
【25】
利用開始日
※
【説明】
・希望される利用開始日をご記入ください。
・申請日の翌日以降をご記入ください。
・医療機関等との調整により、ご希望に沿えない場合があります。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【26】
利用終了日
※
【説明】
・希望される利用終了日をご記入ください。
・利用開始日から7日以内でご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【27】
世帯収入区分
※
【説明】
・利用料金は、世帯収入区分により異なります。
・該当する世帯収入区分を選択してください。
世帯収入区分
市民税課税世帯
市民税非課税世帯
生活保護受給世帯
同意確認事項
【28】
利用料確定のため、本市が利用者の課題台帳等の関係書類の閲覧に同意します。
※
【説明】
・同意いただけない場合は、別途課税証明書をご提出ください。
利用料確定のため、本市が利用者の課題台帳等の関係書類の閲覧に同意します。
同意する
同意しない
【29】
上記のの内容で、産後ケア事業の利用を申請します。また支援のために、利用者に関する情報について、垂水市及び産後ケアセンター（市が委託する医療機関等）など関係機関が共有することに同意します。
※
【説明】
・同意いただけない場合は、本サービスをご利用いただけませんので、ご注意ください。
上記のの内容で、産後ケア事業の利用を申請します。また支援のために、利用者に関する情報について、垂水市及び産後ケアセンター（市が委託する医療機関等）など関係機関が共有することに同意します。
同意する
同意しない
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
垂水市保健課健康増進・元気プロジェクト係
電話番号
0994-32-1116
メールアドレス
t_kenkou@po.city.tarumizu.kagoshima.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）