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事故報告書
※第１報は、少なくとも1から6までについては可能な限り記載し、事故発生後速やかに、遅くとも５日以内を目安に提出すること
※選択肢については該当する項目をチェックし、該当する項目が複数ある場合は全て選択すること
【介護保険事業所における事故は次のＵＲＬから】
https://www.city.kagoshima.lg.jp/kenkofukushi/chouju/kaigohoken/kenko/fukushi/kaigo/kanren/shi/kaigo.html
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※
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以下のエラーがあります。
×
1 事故状況
【1】
報告
※
報告
第1報
最終報告（第1報未送付）
最終報告（第1報送付済）
第2報以降（下記空欄に何度目の報告かご記入ください）(半角数字のみ)
【2】
事故状況の程度
※
事故状況の程度
受診（外来・往診）、自施設で応急処置
入院
死亡
その他（下記空欄に内容をご記入ください）
【3】
死亡年月日(死亡時)
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【4】
入院期間（自）
【2】事故状況の程度で「入院」を選択した方はご入力ください
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【5】
入院期間（至）
【2】事故状況の程度で「入院」を選択した方はご入力ください
退院日が確定していない場合は【5】を空欄でご回答ください
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【6】
30日以上入院
【6】は【2】が「入院」の場合、入力必須となります
入院期間が30日を超えるか把握してから最終報告を提出してください
(1個まで選択可能)
30日以上入院
入院期間 30日未満
入院期間 30日以上
2 事業所の概要
【7】
法人名
※
（例）社会福祉法人〇〇、株式会社〇〇
(50文字まで)
【8】
事業所（施設）名
※
(200文字まで)
【9】
報告者氏名
※
(15文字まで)
【10】
事業所（電話番号）
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】
施設の種類
※
施設の種類
有料老人ホーム ※指定特定施設を除く。
サービス付き高齢者向け住宅
軽費老人ホーム
その他
【12】
事業所所在地
※
(9999文字まで)
〒
3 対象者
【13】
氏名
※
(15文字まで)
【14】
年齢
※
(数字3文字まで)
【15】
性別
※
性別
男性
女性
【16】
サービス提供開始日
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【17】
住所
※
住所
事業所所在地と同じ
その他（下記空欄に住所をご記入ください）
【18】
要介護度
※
要介護度
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
自立
【19】
認知症高齢者日常生活自立度
認知症高齢者日常生活自立度
I
IIa
IIb
IIIa
IIIb
IV
M
4 事故の概要
【20】
発生日
※
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【21】
発生日時（時間）
※
24時間表記
(0～23の範囲内)
時
【22】
発生日時(分)
※
(0～59の範囲内)
分
【23】
発生場所
※
発生場所
居室（個室）
居室（多床室）
トイレ
廊下
食堂等共用部
浴室・脱衣所
機能訓練室
施設敷地内の建物外
敷地外
その他（下記空欄に発生場所をご記入ください）
【24】
事故の種別
※
事故の種別
転倒
転落
誤嚥・窒息
異食
誤薬・与薬もれ等
医療処置関連（チューブ抜去等）
不明
その他（下記空欄に事故の種別をご記入ください）
【25】
発生時状況、事故内容の詳細
※
(400文字まで)
【26】
その他特記すべき事項
(120文字まで)
5 事故発生時の対応
【27】
発生時の対応
※
(400文字まで)
【28】
受診方法
受診方法
施設内の医師（配置医含む）が対応
受診（外来・往診）
救急搬送
その他（下記空欄に受診方法をご記入ください）
【29】
医療機関名
(20文字まで)
【30】
連絡先（電話番号）
※医療機関の連絡先記入欄です
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【31】
診断名
(50文字まで)
【32】
診断内容
診断内容
切傷・擦過傷
打撲・捻挫・脱臼
骨折（ "【27】骨折部位" のご質問にもお答えください）
その他（下記空欄に診断内容をご記入ください）
【33】
骨折部位
"【29】診察内容" で「骨折」を選んだ方のみお答えください
(15文字まで)
【34】
検査、処置等の概要
(60文字まで)
6 事故発生後の状況
【35】
利用者の状況
※
(200文字まで)
【36】
報告した家族等の続柄
※
報告した家族等の続柄
配偶者
子、子の配偶者
その他（下記空欄に報告された方の続柄をご記入ください）
【37】
報告年月日
※ご家族等へ報告した日付をご記入ください
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【38】
連絡した関係機関
※連絡した場合のみ
(3個まで選択可能)
連絡した関係機関
他の自治体
警察
その他
【39】
関係機関名称
※連絡した場合のみ
(50文字まで)
【40】
本人、家族、関係先等への追加対応予定
(120文字まで)
7 事故の原因分析
【41】
事故の原因分析
●本人要因、職員要因、環境要因の分析
(550文字まで)
8 再発防止策
【42】
再発防止策
●手順変更、環境変更、その他の対応、再発防止策の評価時期および結果等
(550文字まで)
【43】
その他特記すべき事項
(150文字まで)
【44】
写真等添付される場合はこちらからお願いします
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
長寿あんしん課 長寿施設係
電話番号
099-216-1147
メールアドレス
choujuanshin-shi@city.kagoshima.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）