環境依存文字について
事故報告書
※第１報は、少なくとも1から6までについては可能な限り記載し、事故発生後速やかに、遅くとも５日以内を目安に提出すること
※選択肢については該当する項目をチェックし、該当する項目が複数ある場合は全て選択すること
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
1　事故状況
【1】※
報告
【2】※
事故状況の程度
【3】
 入力例:2022/01/01、2022/1/1
【4】
【2】事故状況の程度で「入院」を選択した方はご入力ください
 入力例:2022/01/01、2022/1/1
【5】
【2】事故状況の程度で「入院」を選択した方はご入力ください
　退院日が確定していない場合は【5】を空欄でご回答ください

 入力例:2022/01/01、2022/1/1
【6】
【6】は【2】が「入院」の場合、入力必須となります
入院期間が30日を超えるか把握してから最終報告を提出してください

(1個まで選択可能)
30日以上入院
2　事業所の概要
【7】※
（例）社会福祉法人〇〇、株式会社〇〇
(50文字まで)
【8】※
(200文字まで)
【9】※
(15文字まで)
【10】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】※
施設の種類
【12】※
(9999文字まで)
〒
3　対象者
【13】※
(15文字まで)
【14】※
(数字3文字まで)
【15】※
性別
【16】
 入力例:2022/01/01、2022/1/1
【17】※
住所
【18】※
要介護度
【19】
認知症高齢者日常生活自立度
4　事故の概要
【20】※
 入力例:2022/01/01、2022/1/1
【21】※
24時間表記
(0～23の範囲内)
時
【22】※
(0～59の範囲内)
分
【23】※
発生場所
【24】※
事故の種別
【25】※
(400文字まで)
【26】
(120文字まで)
5　事故発生時の対応
【27】※
(400文字まで)
【28】
受診方法
【29】
(20文字まで)
【30】
※医療機関の連絡先記入欄です
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【31】
(50文字まで)
【32】
診断内容
【33】
"【29】診察内容" で「骨折」を選んだ方のみお答えください

(15文字まで)
【34】
(60文字まで)
6　事故発生後の状況
【35】※
(200文字まで)
【36】※
報告した家族等の続柄
【37】
※ご家族等へ報告した日付をご記入ください

 入力例:2022/01/01、2022/1/1
【38】
※連絡した場合のみ


(3個まで選択可能)
連絡した関係機関
【39】
※連絡した場合のみ
(50文字まで)
【40】
(120文字まで)
7　事故の原因分析
【41】
●本人要因、職員要因、環境要因の分析
(550文字まで)
8　再発防止策
【42】
●手順変更、環境変更、その他の対応、再発防止策の評価時期および結果等
(550文字まで)
【43】
(150文字まで)
【44】
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 長寿あんしん課　長寿施設係
電話番号 099-216-1147
メールアドレス choujuanshin-shi@city.kagoshima.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）