姓と名の間は１文字空けてください（例：カゴシマ　ハナコ）。
(全角カナ20文字まで)

姓と名の間は１文字空けてください（例：鹿児島　花子）。なお，修了証明書に記載しますので，環境依存文字の場合は，括弧で説明書きをお願いします（例：高橋（高は「はしごだか」））。
(50文字まで)

郵便番号検索を行うことで住所の一部が自動入力されます（郵便番号はハイフン(-)を入れて111-1111のように記入してください）。続きを追加入力してください。必ず住民登録と同じ同じ住所を入力してください。
(999文字まで)

申込者ご本人につながる番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

申込者ご本人のメールアドレスを入力してください。入力されたメールアドレス宛に受付完了メールが送信されます。

例：株式会社●●，社会福祉法人□□　など
(200文字まで)

例：ＸＸヘルパーステーション　など
(200文字まで)

郵便番号検索を行うことで住所の一部が自動入力されます（郵便番号はハイフン(-)を入れて111-1111のように記入してください）。続きを追加入力してください。
(999文字まで)

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

あてはまる方にチェックをしてください。

１週間あたりの勤務時間を入力してください。兼務の場合は，介護職員等として従事している時間のみ計算してください。

複数ある方は，上位の資格をチェックしてください。

介護福祉士のみ入力してください。

介護福祉士のみ入力してください。
(半角英数10文字まで)

介護職員等としての経験年数を入力してください(例えば２年６か月の場合，2.５年とするなどしてください。おおまかで構いません)。

基本研修の修了年月日を記入してください（例：R5.6.18）。(注)正確な日付が不明な場合は年月等でも構いませんが，当方で受講履歴を確認できない場合は基本研修の受け直しをお願いすることがあります。
(200文字まで)

基本研修の実施主体(研修機関)を選択してください。鹿児島県の研修事業以外の研修を受講された場合は，研修受講先の登録研修機関や重度訪問介護従業者養成研修事業者の名称をコメント欄に記載してください（例：事業者名（重訪））。

基本研修の受講後，医師からの指導や日本ALS協会鹿児島県支部等が実施している更新研修等を受講されている場合は，併せて直近の受講日を記載してください（例：R5.7.1）。
(200文字まで)

受講費用を負担いただくことの確認です。負担していただけない場合は受付できません。受講費用＝実地研修指導料（最大７千円/人）+損害保険料（2千円）
なお，実地研修指導料は，１回の実地研修にかかる分については免除します。損害保険は，年１回，加入していただく必要があります。

「あり」の場合は，加入時期を入力してください。

利用者の同意を得ているかどうか明らかにしてください。利用者の同意がない方は，実地研修を行うことができません。「研修実施同意書」を併せて提出してください。

スキャンした同意書をアップロードしてください（スキャナーなどを用いて作成したPDF形式での提出をお願いします。影が入るなどした画像で提出された場合，再提出をお願いすることがあります。）。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

主治医の指示を受けているかどうか明らかにしてください。主治医の指示がない方は，実地研修を行うことができません。「主治医指示書」を併せて提出してください。

スキャンした指示書をアップロードしてください（スキャナーなどを用いて作成したPDF形式での提出をお願いします。影が入るなどした画像で提出された場合，再提出をお願いすることがあります。）。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

当てはまる場合は●を選択してください。

当てはまる場合は●を選択してください。

当てはまる場合は●を選択してください。

当てはまる場合は●を選択してください。

当てはまる場合は●を選択してください。

当てはまる場合は●を選択してください。

当てはまる場合は●を選択してください。

当てはまる場合は●を選択してください。

当てはまる場合は●を選択してください。

実地研修の対象とする特定の利用者の氏名（フリガナ）を入力してください。姓と名の間は１文字空けてください。
(全角カナ30文字まで)

実地研修の対象となる特定の利用者の氏名を入力してください。姓と名の間は１文字空けてください。なお，修了証明書に記載しますので，環境依存文字の場合は，括弧で説明書きをお願いします（例：高橋（高は「はしごだか」））。
(50文字まで)

実地研修の対象となる特定の利用者の病状，家族介護の状況，訪問看護の利用状況等を簡単に記入してください。
(999文字まで)

連携体制をとっている医療機関（主な診療科目を含む），訪問看護ステーション等について入力してください。
(200文字まで)

同じ利用者に対して同一事業所から4名以上が申込される場合は，理由書を添付してください。理由書様式は県ホームページの研修案内ページに掲載しています。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

その他連絡事項があれば入力してください。
(999文字まで)