法人名を記入してください。

例）社会福祉法人○○，医療法人△△

(全角50文字まで)

施設・事業所の名称と事業所番号を記入してください。
※事業所が複数ある場合は，すべて入力してください。
例）介護老人保健施設○○，○○通所介護事業所，ホームヘルパーステーション○○
例）4600000001,4600000002,4600000003，事業所番号がない場合は「なし」と記入してください。

「おしらせ」を確認した貴事業所のサービス種別をお選びください。

(28個まで選択可能)

御連絡する必要がある時に，記入いただいた担当者様へお尋ねします。

(全角10文字まで)

連絡がつく電話番号,メールアドレスを記入してください。

※　発送等に使用する場合もあります。確実に連絡がとれる連絡先を記載してください。
※　電話番号はハイフンなしで記載してください。

給付金を辞退される場合は，受給辞退届出書（別記第２号様式）を作成の上，送信してください。
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 ＬＰガスを使用しており，ＬＰガス使用に係る給付金を受け取る場合 「令和７年度鹿児島県介護サービス事業所等物価高騰対策支援給付金（ＬＰガス使用に係る経費に対する給付金）の支給申出書」（別記第１号様式）を添付してください。
※　これまでにＬＰガス使用である旨を県へ届け出た事業所等は提出していただく必要は ありません。

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「令和７年度鹿児島県介護サービス事業所等物価高騰対策支援給付金（ＬＰガス使用に係る経費に対する給付金）の支給申出書」（別記第１号様式）を添付した事業所等は，ＬＰガ スの使用を証する書類（令和７年４月以降における１か月分のＬＰガス検針伝票 の写し等）を添付し，送信してください。
※　これまでにＬＰガス使用である旨を県へ届け出た事業所等は提出していただく必要は ありません。

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貴事業所の定員数を記入して下さい。
例）18名
※　入所・居住系の施設のみ記入，養護老人ホームについては，特定施設入 管理者 様 居者生活介護の指定を受けている定員を記入してください。※　事業所が複数ある場合は，それぞれ記入してください。

(50文字まで)

給付金の振込先口座の確認です。

　国民健康保険団体連合会に登録されている口座以外への振込を希望する場合，1「指定口座届出書・変更申出書」（別記第４号様式）を添付してください。

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　【13】で「指定口座届出書・変更申出書」（別記第４号様式）を添付した事業所等は「振込口座を確認できる書類 の写し」を添付し，送信してください。

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確認事項，質問等があれば記入してください。（任意）
(9999文字まで)