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令和６年度阿久根市各種健診申込み（希望調査）
阿久根市が実施する各種健診の申込みフォームです。

各種検診の希望の有無について、ご入力ください。
受診希望の方には、各検診の約ひと月前に問診票等をお送りいたします。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(30文字まで)
【2】※
(全角カナ30文字まで)
【3】※
(2005/03/31以前) 入力例:2024/01/01、2024/1/1
（ 2025/03/31現在 ？ 歳 ）
【4】※
性別
【5】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】※
アパートなどの部屋番までご記入ください。
(9999文字まで)
〒
【7】※
ご加入の保険をご記入ください。
保険の種類
【8】※
阿久根市国民健康保険・鹿児島県後期高齢者医療保険にご加入の方。以下を選択してください。

【9】※
以下を選択してください。
【10】
以下を選択してください。※40・45・50・55・60歳は無料です。

【11】※
以下を選択してください。
【12】
以下を選択してください。過去に肝炎の治療や検診を受けた方は対象外です。

【13】
以下を選択してください。
【14】※
以下を選択してください。65歳以上は無料です。

【15】※
以下を選択してください。
※20・25・30・35・40歳は無料です。

【16】※
以下を選択してください。
※40・45・50・55・60歳のマンモグラフィ検査は無料です。

【17】
申込みされたアドレスと異なるアドレスに受付完了メールを送信してほしい方は、下記にご記入ください。
【18】
何か質問などがございまいたら、下記にご記入ください。
(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 阿久根市役所　健康増進課
電話番号 0996-73-1228
メールアドレス hoken@city.akune.kagoshima.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）