HARPフォーム受付

令和６年度阿久根市各種健診申込み（希望調査）

阿久根市が実施する各種健診の申込みフォームです。

各種検診の希望の有無について、ご入力ください。
受診希望の方には、各検診の約ひと月前に問診票等をお送りいたします。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】氏名※

(30文字まで)

【2】フリガナ※

(全角カナ30文字まで)

【3】生年月日※

(2005/03/31以前) 入力例:2024/01/01、2024/1/1

（ 2025/03/31現在？歳）

【4】性別※

【5】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】住所※

アパートなどの部屋番までご記入ください。
(9999文字まで)

〒

【7】保険の種類※

ご加入の保険をご記入ください。

【8】特定健診・長寿健診【無料】※

阿久根市国民健康保険・鹿児島県後期高齢者医療保険にご加入の方。以下を選択してください。

【9】胃がん検診（40歳以上）※

以下を選択してください。

【10】大腸がん検診（40歳以上）

以下を選択してください。※40・45・50・55・60歳は無料です。

【11】腹部超音波検査検診（40歳以上）※

以下を選択してください。

【12】肝炎ウイルス検診（40歳以上）

以下を選択してください。過去に肝炎の治療や検診を受けた方は対象外です。

【13】前立腺がん検診（40歳以上）

以下を選択してください。

【14】肺がん・結核検診（40歳以上）※

以下を選択してください。65歳以上は無料です。

【15】子宮頸がん検診（20歳以上）※

以下を選択してください。
※20・25・30・35・40歳は無料です。

【16】乳がん検診（30歳以上）※

以下を選択してください。
※40・45・50・55・60歳のマンモグラフィ検査は無料です。

【17】メールアドレス

申込みされたアドレスと異なるアドレスに受付完了メールを送信してほしい方は、下記にご記入ください。

【18】その他

何か質問などがございまいたら、下記にご記入ください。
(200文字まで)

部署名	阿久根市役所　健康増進課
電話番号	0996-73-1228
メールアドレス	hoken@city.akune.kagoshima.jp