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垂水市妊婦歯科健康診査受診費用償還払い申請
垂水市妊婦歯科健康診査事業では
市と委託契約を締結した歯科医院以外の歯科医院での受診を希望する者に対して、
妊婦歯科健康診査に要する費用の一部を助成いたします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
同意・誓約
【1】
同意・誓約事項
※
同意いただける場合
(3個まで選択可能)
同意・誓約事項
受診医療機関へ市から発行された受診票及び依頼書を提出します。(受診票及び依頼書は申請後市から送付いたします。)
助成回数は1回の妊娠につき1回とします。
偽りその他不正な手段により助成金の交付を受けた場合は、助成金を全額又は一部を返金します。
申請者
【2】
住所
※
(50文字まで)
【3】
氏名
※
(30文字まで)
【4】
連絡先
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
受診者情報
【5】
受診者氏名
※
(1個まで選択可能)
受診者氏名
申請者と同
申請者と異なる
【6】
受診者氏名
※
【説明】
・申請者と異なる場合は入力ください。
(50文字まで)
【7】
受診者住所
※
(1個まで選択可能)
受診者住所
申請者と同
申請者と異なる
【8】
接種者住所
※
【説明】
・申請者と異なる場合は入力ください。
(30文字まで)
【9】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
申請者との続柄
※
(1個まで選択可能)
申請者との続柄
本人
本人以外
【11】
申請者との続柄
※
【説明】
・本人以外の場合は入力ください。
(200文字まで)
【12】
出産予定日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
受診希望医療機関
【13】
医療機関名
※
(20文字まで)
備考
【14】
備考
【説明】
・市に連絡事項がありましたらご記入ください。
(200文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
垂水市保健課健康増進係
電話番号
0994-32-1116
メールアドレス
t_kenkou@po.city.tarumizu.kagoshima.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)