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子どもの予防接種予診票再交付申請
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
住民票は阿久根市ですか?
※
住民票は阿久根市ですか?
阿久根市である
阿久根市ではない
【3】
受け取り方法
※
郵送の場合、ご自宅到着まで1週間から10日程お時間をいただいております。
窓口をご希望の場合は、受け取り日も入力してください。
受け取りについては、
阿久根市役所こども保健課(4番窓口)
へお越しください。※支所では受け取りできません。なお、窓口にお越しの際は、来庁者のご本人確認書類をご持参ください。
受け取り方法
郵送
窓口
【4】
予防接種対象者氏名カナ
※
(記入例:アクネ ハナコ)
(20文字まで)
【5】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【6】
住所
※
※阿久根市に住民票がある方のみ申請できます。
(100文字まで)
〒
【7】
世帯主氏名
※
(記入例:阿久根 太郎)
(20文字まで)
【8】
連絡先
※
(ハイフン区切り)入力例:090-1234-5678
(200文字まで)
【9】
予防接種対象者の転入の有無
※
予防接種対象者の転入の有無
有
無
【10】
交付を希望する予防接種の種類
※
(14個まで選択可能)
交付を希望する予防接種の種類
B型肝炎
ロタウイルス感染症
ヒブ
小児用肺炎球菌
5種混合(ジフテリア・百日咳・破傷風・ポリオ・ヒブ)
4種混合(ジフテリア・百日咳・破傷風・ポリオ)
麻しん風しん混合
水痘
日本脳炎1期(3歳以上7歳6か月未満)
日本脳炎2期(9歳以上13歳未満)
日本脳炎特例(平成14年4月2日~平成19年4月1日生まれの20歳未満で、日本脳炎の予防接種の機会を逃した方)
2種混合
子宮頸がん(小学6年から高校1年相当の女性)
子宮頸がんキャッチアップ(平成9年4月2日~平成20年4月1日生まれの、子宮頸がんの予防接種の機会を逃した女性)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
阿久根市役所 こども保健課保健予防係
電話番号
0996-73-1228
メールアドレス
hoken@city.akune.kagoshima.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)