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南さつま市 電子入札用電子証明書(ICカード)変更届出入力フォーム
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【1】
届出日(提出日)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
届出者(申請者)について
【2】
事業者コード
不明な場合は空欄で構いません。
(数字5文字まで)
【3】
商号又は名称
※
(50文字まで)
【4】
代表者職名
※
(15文字まで)
【5】
代表者氏名
※
姓と名の間にスペースを入れてください。
(20文字まで)
【6】
所在地
※
郵便番号にはハイフン「-」はいりません。
(50文字まで)
〒
【7】
電話番号
※
ハイフン「-」はいりません。
(数字15文字まで)
変更の内容
【8】
電子証明書(ICカード)の変更内容
※
該当する物に✓してください。
(1個まで選択可能)
電子証明書(ICカード)の変更内容
追加
変更
廃止
変更又は廃止する電子証明書(ICカード)に関する情報
【9】
変更又は廃止する情報
※
該当する物に✓してください。
(7個まで選択可能)
変更又は廃止する情報
カード所有者の氏名
カード所有者の住所
電子証明書発行認証局名
電子証明書(ICカード)番号
電子証明書(ICカード)有効期限
所属企業の所在地
所属企業の商号又は名称
【10】
カード所有者の氏名
※
姓と名の間にスペースを入れてください。
(20文字まで)
【11】
カード所有者の住所
※
郵便番号にはハイフン「-」はいりません。
(50文字まで)
〒
【12】
電子証明書発行認証局名
※
日本電子認証株式会社
株式会社 帝国データバンク
NTTビジネスソリューションズ株式会社
株式会社エヌ・ティ・ティネオメイト
三菱電機インフォメーションネットワーク株式会社
株式会社トインクス
東北インフォメーション・システム株式会社
【13】
電子証明書(ICカード)番号(1~4桁目)
※
16桁を4桁ずつ入力してください。
(半角英数4文字まで)
【14】
電子証明書(ICカード)番号(5~8桁目)
※
16桁を4桁ずつ入力してください。
(半角英数4文字まで)
【15】
電子証明書(ICカード)番号(9~12桁目)
※
16桁を4桁ずつ入力してください。
(半角英数4文字まで)
【16】
電子証明書(ICカード)番号(13~16桁目)
※
16桁を4桁ずつ入力してください。
(半角英数4文字まで)
【17】
電子証明書(ICカード)有効期限(~まで)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【18】
所属企業の所在地
※
郵便番号にはハイフン「-」はいりません。
(50文字まで)
〒
【19】
所属企業の商号又は名称
※
※届出者と同じ場合は入力の必要はありません。
(50文字まで)
変更後又は追加する電子証明書(ICカード)に関する情報
【20】
変更又は追加する情報
※
該当する物に✓してください。
(7個まで選択可能)
変更又は追加する情報
カード所有者の氏名
カード所有者の住所
電子証明書発行認証局名
電子証明書(ICカード)番号
電子証明書(ICカード)有効期限
所属企業の所在地
所属企業の商号又は名称
【21】
カード所有者の氏名
※
姓と名の間にスペースを入れてください。
(20文字まで)
【22】
カード所有者の住所
※
郵便番号にはハイフン「-」はいりません。
(50文字まで)
〒
【23】
電子証明書発行認証局名
※
日本電子認証株式会社
株式会社 帝国データバンク
NTTビジネスソリューションズ株式会社
株式会社エヌ・ティ・ティネオメイト
三菱電機インフォメーションネットワーク株式会社
株式会社トインクス
東北インフォメーション・システム株式会社
【24】
電子証明書(ICカード)番号(1~4桁目)
※
16桁を4桁ずつ入力してください。
(半角英数4文字まで)
【25】
電子証明書(ICカード)番号(5~8桁目)
※
16桁を4桁ずつ入力してください。
(半角英数4文字まで)
【26】
電子証明書(ICカード)番号(9~12桁目)
※
16桁を4桁ずつ入力してください。
(半角英数4文字まで)
【27】
電子証明書(ICカード)番号(13~16桁目)
※
16桁を4桁ずつ入力してください。
(半角英数4文字まで)
【28】
電子証明書(ICカード)有効期限(~まで)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【29】
所属企業の所在地
※
郵便番号にはハイフン「-」はいりません。
(50文字まで)
〒
【30】
所属企業の商号又は名称
※
※届出者と同じ場合は入力の必要はありません。
(50文字まで)
【31】
電子証明書の使用用途
※
該当する物に✓してください。
(4個まで選択可能)
電子証明書の使用用途
建設工事
設計委託
物品
役務
【32】
ICカード登録証またはカードの発行通知書の写し
※
jpegまたはpdfファイルを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
総務企画部財政課財産契約係
電話番号
0993-76-1512 内線2240
メールアドレス
keiyaku3@city.minamisatsuma.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)