HARPフォーム受付

令和６年度　鹿児島県難病相談・支援センター　医療講演会　参加申込

令和6年12月5日（木）に開催する医療講演会の申込フォームです。
申込締切は11月25日（月）です。
同じ所属で複数の方が参加申込をされる場合は，お手数ですがお一人ずつ申込みをお願いします。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】氏名※

(200文字まで)

【2】所属※

勤務先や所属先がない方は「なし」とご記入ください。
(200文字まで)

【3】職種等※

職種等を選択してください。

【4】電話番号※

日中連絡のとれる電話番号をご記入ください。
(200文字まで)

【5】講師への質問

講師への質問がありましたらご記入ください。

(9999文字まで)

【6】Web参加希望について

原則，会場での参加をお願いしています。ご事情（離島からの参加等）によりWeb参加を希望される方は，その旨とメールアドレスをご記入ください。
(9999文字まで)

【7】その他

その他，連絡事項があればご記入ください。
(9999文字まで)