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結核健康診断実施報告書
・このフォームは鹿児島市保健所への結核健康診断実施報告書(事業所・施設用)フォームです。
・結核健康診断実施後、こちらのフォームから報告してください。鹿児島県のホームページから様式のダウンロードを行い、郵送・FAXでの報告も可能です。(FAX番号099-803-7026)
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
報告者
【1】
報告者住所
※
郵便番号はハイフン「-」不要です。(例:8928677)
(100文字まで)
〒
【2】
報告者氏名
※
(記入例1:社会福祉法人△△会 理事長☆☆ )
(記入例2:医療法人◇◇会 理事長▽▽)
(100文字まで)
【3】
施設名・事業所名
※
(記入例1:特別養護老人ホーム☆☆園 )
(記入例2:▽▽病院)
(100文字まで)
【4】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
申請年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【6】
対象者の区分
※
(2個まで選択可能)
対象者の区分
施設入所者(65歳以上)
従事者(事務職員等を含む)
【7】
報告書作成担当者
報告書を作成した担当者名・問い合わせ先(任意記入欄)※報告書には出力されません
(100文字まで)
施設入所者(65歳以上)※従事者は設問20から
【8】
実施年月(施設入所者)
※
令和6年4月~令和7年3月実施分(令和6年度)令和7年4月~令和8年3月実施分(令和7年度)
(令和6年4月1日~令和8年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【9】
対象者数(施設入所者)
※
施設入所者の対象者数を入力してください。(65歳以上)
【10】
受診者数(間接撮影)(施設入所者)
※
該当なしの場合は「0」を入れる
(整数4桁まで)
【11】
受診者数(直接撮影)(施設入所者)
※
該当なしの場合は「0」を入れる
(整数4桁まで)
【12】
受診者数(喀痰検査)(施設入所者)
※
該当なしの場合は「0」を入れる
(整数4桁まで)
【13】
受診者数(その他の健康診断)(施設入所者)
※
人間ドック・病院受診等※該当なしの場合も「0」を入力してください。
(整数4桁まで)
【14】
受診者合計(施設入所者)※未受診者がいる場合は(19)備考欄に理由を記載してください。
?
【15】
上記健康診断の結果、精密検査対象者数(施設入所者)
※
検診等の結果、精密検査対象となった人数。該当なしの場合も「0」を入力してください。
(整数4桁まで)
【16】
精密検査受診者数(施設入所者)
※
該当なしの場合は「0」を入れる※精密検査対象者は受診するように促してください。
(整数4桁まで)
【17】
被発見者数(結核患者)(施設入所者)
※
該当なしの場合は「0」を入れる
(整数4桁まで)
【18】
被発見者数(結核発病のおそれがあると診断された者)(施設入所者)
※
該当なしの場合は「0」を入れる
(整数4桁まで)
【19】
備考(施設入所者)
未受診者がいる場合は、その理由と人数を記載します。(例)施設入所者:退所3名、死亡1名
(200文字まで)
従事者
【20】
実施年月(従事者)
※
令和6年4月~令和7年3月実施分(令和6年度)令和7年4月~令和8年3月実施分(令和7年度)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【21】
対象者数(従事者)
※
施設従事者の対象者数を入力してください。
【22】
受診者数(間接撮影)(従事者)
※
該当なしの場合は「0」を入れる
(整数4桁まで)
【23】
受診者数(直接撮影)(従事者)
※
該当なしの場合は「0」を入れる
(整数4桁まで)
【24】
受診者数(喀痰検査)(従事者)
※
該当なしの場合は「0」を入れる
(整数4桁まで)
【25】
受診者数(その他の健康診断)(従事者)
※
人間ドック・病院受診等※該当なしの場合も「0」を入力してください。
(整数4桁まで)
【26】
受診者数合計(従事者)※未受診者がいる場合は(31)備考欄に理由を記載してください。
?
【27】
上記健康診断の結果、精密検査対象者数(従事者)
※
検診等の結果、精密検査対象となった人数。該当なしの場合も「0」を入力してください。
(整数4桁まで)
【28】
精密検査受診者数(従事者)
※
該当なしの場合は「0」を入れる※精密検査対象者は受診するように促してください。
(整数4桁まで)
【29】
被発見者数(結核患者)(従事者)
※
該当なしの場合は「0」を入れる
(整数4桁まで)
【30】
被発見者数(結核発病のおそれがあると診断された者)(従事者)
※
該当なしの場合は「0」を入れる
(整数4桁まで)
【31】
備考(従事者)
未受診者がいる場合は、その理由と人数を記載します。(例1)従事者:妊娠中1名
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
感染症対策課
電話番号
099-803-7023
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)