簡易申請受付

南さつま市　電子入札用電子証明書（ICカード）新規届出入力フォーム

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】届出日（提出日）※

年月日

届出者（申請者）について

【2】事業者コード

不明な場合は空欄で構いません。
(数字5文字まで)

【3】商号又は名称※

(20文字まで)

【4】代表者職名※

(15文字まで)

【5】代表者氏名※

姓と名の間にスペースを入れてください。
(20文字まで)

【6】所在地※

郵便番号にはハイフン「-」はいりません。
(50文字まで)

〒

【7】電話番号※

ハイフン「-」はいりません。
(数字15文字まで)

電子証明書（ICカード）について

【8】カード所有者の氏名※

姓と名の間にスペースを入れてください。※届出者と同じ場合は入力の必要はありません。

(20文字まで)

【9】カード所有者の住所※

郵便番号にはハイフン「-」はいりません。
※届出者と同じ場合は入力の必要はありません。

(50文字まで)

〒

【10】電子証明書発行認証局名※

【11】電子証明書（ICカード）番号（1～4桁目）※

16桁を4桁ずつ入力してください。
(半角英数4文字まで)

【12】電子証明書（ICカード）番号（5～8桁目）※

16桁を4桁ずつ入力してください。
(半角英数4文字まで)

【13】電子証明書（ICカード）番号（9～12桁目）※

16桁を4桁ずつ入力してください。
(半角英数4文字まで)

【14】電子証明書（ICカード）番号（13～16桁目）※

16桁を4桁ずつ入力してください。
(半角英数4文字まで)

【15】電子証明書（ICカード）有効期限（～まで）※

年月日

【16】所属企業の所在地※

郵便番号にはハイフン「-」はいりません。
(50文字まで)

〒

【17】所属企業の商号又は名称※

(20文字まで)

【18】電子証明書の使用用途※

該当する物に✓してください。
(4個まで選択可能)

【19】ICカード登録証またはカードの発行通知書の写し※

jpegまたはpdfファイルを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

部署名	総務企画部財政課財産契約係
電話番号	0993-76-1512　内線2240
メールアドレス	keiyaku3@city.minamisatsuma.lg.jp