このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
環境依存文字について
子育てママ・パパの運動教室申込み
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
参加希望日程
【1】
参加希望の日程を選択してください(複数選択可)
※
(15個まで選択可能)
参加希望の日程を選択してください(複数選択可)
令和6年9月4日(水)市民会館
令和6年9月11日(水)愉徒里館
令和6年9月20日(金)山川図書館
令和6年9月24日(火)市民会館
令和6年10月2日(水)市民会館
令和6年10月9日(水)愉徒里館
令和6年10月18日(金)山川図書館
令和6年10月22日(火)市民会館
令和6年11月6日(水)市民会館
令和6年11月13日(水)愉徒里館
令和6年11月15日(金)山川図書館
令和6年11月26日(火)ふれあいプラザなのはな館
令和6年12月11日(水)愉徒里館
令和6年12月20日(金)山川図書館
令和6年12月24日(火)市民会館
大人の参加者
【2】
氏名
※
※妊婦のみでの参加も可能です
(全角10文字まで)
【3】
2人目の氏名
※夫婦で参加される場合などはご入力ください
(全角10文字まで)
子どもの参加者(1人目)
【4】
氏名/ふりがな
(全角25文字まで)
【5】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
子どもの参加者(2人目)
【6】
氏名/ふりがな
(全角25文字まで)
【7】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
子どもの参加者(3人目)
【8】
氏名/ふりがな
(全角25文字まで)
【9】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
連絡先
【10】
電話番号
※
(20文字まで)
【11】
メールアドレス
アンケート
【12】
「子育てママ・パパの運動教室」を知ったきっかけを教えてください
※
(6個まで選択可能)
「子育てママ・パパの運動教室」を知ったきっかけを教えてください
指宿市ホームページ
Instagram
指宿保健センターの紹介
知人の紹介
チラシを見て
その他
メッセージ
【13】
ご連絡事項がある場合はご入力ください
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
指宿市総務部健幸・協働のまちづくり課
電話番号
0993-23-1003
メールアドレス
kenko-machi@city.ibusuki.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)