垂水市帯状疱疹予防接種費用助成申請

垂水市帯状疱疹予防接種助成事業では
任意予防接種である帯状疱疹予防接種を希望する者に対して、
予防接種に要する費用の一部を助成いたします。

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同意・誓約

【1】同意・誓約事項※

同意いただける場合

(6個まで選択可能)

同意・誓約事項

• 垂水市への予診票の提出に同意します。
• 接種前に医師に相談し医師の判断に従います。
• 申請内容を変更する場合は再申請します。
• 接種医療機関へ市から発行された交付対象者証明書を提示します。
• 垂水市外の医療機関でワクチンを接種する場合は接種医療機関へ市から発行された依頼書を提出します。
• 助成金の交付後、申請・請求者がその要件に該当しないことが判明した場合は、助成金を返還します。

申請者

【2】住所※

(50文字まで)

【3】氏名※

(30文字まで)

【4】連絡先※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

接種情報

【5】接種者住所※

(1個まで選択可能)

接種者住所

• 申請者と同
• 申請者と異なる

【6】接種者住所※

【説明】
・申請者と異なる場合は入力ください。
(50文字まで)

【7】接種者氏名※

(1個まで選択可能)

接種者氏名

• 申請者と同
• 申請者と異なる

【8】接種者氏名※

【説明】
・申請者と異なる場合は入力ください。
(30文字まで)

【9】生年月日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【10】申請者との続柄※

(1個まで選択可能)

申請者との続柄

• 本人
• 本人以外

【11】申請者との続柄※

【説明】
・本人以外の場合は入力ください。
(200文字まで)

【12】希望ワクチン※

(1個まで選択可能)

希望ワクチン

• 生ワクチン（１回接種）
• 不活化ワクチン（２回接種）

【13】接種履歴※

(1個まで選択可能)

接種履歴

• 無
• 有

【14】最終接種日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

接種希望医療機関

【15】接種希望医療機関※

(1個まで選択可能)

接種希望医療機関

• 市内医療機関
• 市外医療機関

【16】医療機関名※

(20文字まで)

備考

【17】備考

【説明】
・市に連絡事項がありましたらご記入ください。

(200文字まで)

確 認

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