簡易申請受付

【４回目接種】新型コロナワクチン接種券の送付申請（18歳から59歳の基礎疾患を有する方等用）

★★　６０歳未満で基礎疾患がある方の接種券申請を受付けます　★★

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対象者

新型コロナワクチン４回目接種の対象者は、３回目の接種日から５か月が経過した、以下の方となります。

１．「６０歳以上の方」

　住民基本台帳に基づき、接種券を発送しますので、申請は不要です。

２．「１８歳から５９歳で基礎疾患がある方
　　　その他、新型コロナウイルス感染症にかかった場合、重症化リスクが高いと医師が認める方」

　「２」に該当する方で、４回目接種を希望する方は、接種券発送のための申請が必要です。
　
　※基礎疾患の詳細は「申請書の入力【９】」を参照

発送スケジュール

【６月１日（日）までに申請された方】

　接種券発送日：６月１５日（水）　ただし、３回目接種日が２月２日以前の方

【６月８日（水）までに申請された方】

　接種券発送日：６月２２日（水）　ただし、３回目接種日が２月９日以前の方

【６月１５日（水）までに申請された方】

　接種券発送日：６月２９日（水）　ただし、３回目接種日が２月１６日以前の方

【６月２２日（水）までに申請された方】

　接種券発送日：７月６日（水）　ただし、３回目接種日が２月２３日以前の方

　以後、同様のスケジュールで受付・発送します。

※上記のとおり、早くとも申請から発送まで２週間かかりますので、早めの申請をお願いします。

申請書の入力

【1】氏名（氏）※

名字を漢字で記入してください
(1文字以上32文字まで)

【2】氏名（名）※

下の名前を漢字で記入してください
(1文字以上32文字まで)

【3】氏名（氏）フリガナ※

名字の読みをカタカナで記入してください
(全角カナ1文字以上64文字まで)

【4】氏名（名）フリガナ※

下の名前の読みをカタカナで記入してください
(全角カナ1文字以上64文字まで)

【5】性別

【6】生年月日※

接種時点で１８歳から５９歳の方が対象となります。

上記以外の方の申請は無効となります。

年月日

【7】住所※

（記入例）山下町11番1号　別館３階
(200文字まで)

鹿児島市

【8】電話番号※

ハイフンを含めず数字のみ入力してください（例）090-1234-5678 ⇒ 09012345678

(10文字以上11文字まで)

【9】基礎疾患を有する方に該当するかどうかの確認※

基礎疾患を有する方とは、次のいずれかに該当する方をいいます。該当するものを１つ選んでください。

１．以下の病気や状態の方で、通院/入院している方

（１）慢性の呼吸器の病気
（２）慢性の心臓病（高血圧を含む）
（３）慢性の腎臓病
（４）慢性の肝臓病（肝硬変等）
（５）インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
（６）血液の病気（ただし、鉄欠乏性貧血を除く）
（７）免疫の機能が低下する病気（治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む）
（８）ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
（９）免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
（１０）神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等）
（１１）染色体異常
（１２）重症心身障害（重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態）
（１３）睡眠時無呼吸症候群
（１４）重い精神疾患（精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する場合）

※（１４）の精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方は、通院、入院をしていない場合も基礎疾患のある方に該当します

２．基準（BMI３０以上）を満たす肥満の方
　
※BMI＝体重（kg）÷ 身長（ｍ）÷ 身長（m）
（例）体重87kg、身長170cm
（計算）87kg÷1.7ｍ÷1.7ｍ＝30.1（BMI 30以上）

３．新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた方

※「２」、「３」に該当する方は通院、入院をしていない場合も基礎疾患のある方に該当します

※その他、療育手帳をお持ちの方は、該当の方へ接種券を送付しますので、申請は不要です。

【10】通院又は入院先の医療機関名

例：○○病院、△△クリニック

(全角1文字以上100文字まで)

【11】通院又は入院先の医療機関名

（例）〇〇病院、△△クリニック　など

※精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方は入力不要です。

(200文字まで)

【12】BMI

※ BMI ＝体重（kg）÷ 身長（ｍ）÷ 身長（m）
※ BMI 30 の目安：身長170cmで体重87kg、身長160cmで体重77kg
（参考）BMIについては、例えば以下のようなサイトで自動計算することができます。
https://keisan.casio.jp/exec/system/1161228732
https://www.med.or.jp/forest/health/eat/11.html

(整数2桁、小数2桁までで、30～100の範囲内)

【13】重症化リスクが高いと医師に認められた方

重症化リスクについて、相談された医療機関名を入力してください。

（例）〇〇病院、△△クリニックなど

(200文字まで)

【14】重症化リスクが高いと医師に認められた方

重症化リスクが高いとされた要因（病名・症状など）を教えてください（任意）

（例）妊娠中など

(200文字まで)