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人間ドック利用補助申請書
令和6年度の鹿児島市国民健康保険人間ドック利用補助の申請書です。

以下の項目をご入力ください。

<お知らせ>

1 利用補助の決定通知は、募集期間終了後(定員を超えた場合は抽選終了後)、利用補助該当者及び非該当者ともに行います。(令和6年5月末に通知発送予定です。また、県民総合保健センター及び鹿児島厚生連病院健康管理センターを申請された利用補助該当者の決定通知は、利用券等と併せて、検診機関より送付されます)

2 利用補助該当者につきましては、利用券到着後に検診機関へ検査日等の連絡をしていただくことになります。(検査の補助を受けられる期間は利用券到着後、令和7年3月31日までの国保被保険者期間に限られますので、お早目にご連絡をお願いいたします)
※社会保険取得・75歳到達等国保の資格が喪失される場合、その後に受けた検査の補助はできません。

3 ドックの結果は、国民健康保険課に情報提供されますので、今年度特定健診の受診は不要です。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【確認】※人間ドックは以下の条件に該当する方が申請できます。以下の条件を確認し、すべてに該当する場合は、確認ボタンにチェックしてください。
※対象は、令和6年4月1日現在35歳以上(昭和24年6月30日以前に生まれた方を除きます)の国民健康保険被保険者です。(昭和24年6月30日以前に生まれた方は後期高齢者医療保険(長寿支援課または各支所福祉課・保健福祉課担当窓口)でのお申し込みになります。(長寿支援課電話番号099-216-1268))
※納期到来分の国民健康保険税完納世帯の方であること
※前年度、人間ドック利用補助を利用していないこと
※今年度、脳ドック利用補助の申請をしていないこと
【1】
※上記の条件にすべて該当する場合は、チェック欄へチェックしてください。(チェック欄にチェックを入れたら申請フォームが出てきます。)

(1個まで選択可能)
確認
【2】
※申込日は自動入力です。次の【2】にお進みください。
【3】
※保険証に記載されている氏名の上の四角で囲まれている数字です。


(数字2文字まで)
【4】
※枝番は入力不要です。

(数字4文字まで)
【5】
(全角30文字まで)
【6】
※番地まで入力ください。
(200文字まで)
【7】
※固定電話の場合、市外局番(099)から入力してください。
※ハイフンなしで入力してください。

(数字10文字以上11文字まで)
【8】
【9】
【確認】※以下の確認事項を読んで、必ず確認ボタンにチェックしてください。
※上記のとおり、人間ドック利用補助金の交付を受けたいので、申請します。
※補助利用による検診を受ける場合は、国民健康保険課から検診医療機関へ検診に必要な被保険者証の記載内容について情報提供を行うことに同意します。
※補助利用による検診を受ける場合は、検診医療機関へ請求を委任するために補助利用券を提出すること及び検診医療機関が鹿児島市へ検診結果の情報提供を行うことに同意します。
【10】
※上記の確認事項を読んで、了解されましたら、以下のチェック欄へチェックしてください。

(1個まで選択可能)
確認
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 国民健康保険課保健事業係
電話番号 099-808-7505
メールアドレス kokuho-hoken@city.kagoshima.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)