HARPフォーム受付

令和７年度就学援助制度の希望調査について、以下の項目に必要事項を記入してください。

【1】霧島市立小学校及び中学校に通っているのお子さまは何人ですか？※該当するお子さまが１０人以上いる場合は学校または教育委員会（45-5111（内線3741・3742））までご連絡ください。）※

※私立小中学校に通っているお子さまは除きます。例）市立小学校　１人　私立中学校　１人　⇒　「１人」で回答してください。

【2】（１人目のお子さま）氏名※

例）霧島　一郎
(200文字まで)

【3】（１人目のお子さま）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【4】（１人目のお子さま）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【5】（１人目のお子さま）申請者からみた続柄※

例）長男、次男、長女、次女、孫、おい、めい　
(200文字まで)

【6】（１人目のお子さま）通学している学校名※

【7】（１人目のお子さま）学年※

【8】（１人目のお子さま）学年※

１年生
２年生
３年生

【9】（２人目のお子さま）氏名※

例）霧島　一郎
(200文字まで)

【10】（２人目のお子さま）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【11】（２人目のお子さま）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【12】（２人目のお子さま）申請者からみた続柄※

例）長男、次男、長女、次女、孫、おい、めい　
(200文字まで)

【13】（２人目のお子さま）通学している学校名※

【14】（２人目のお子さま）学年※

【15】（２人目のお子さま）学年※

１年生
２年生
３年生

【16】（３人目のお子さま）氏名※

例）霧島　一郎
(200文字まで)

【17】（３人目のお子さま）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【18】（３人目のお子さま）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【19】（３人目のお子さま）申請者からみた続柄※

例）長男、次男、長女、次女、孫、おい、めい　
(200文字まで)

【20】（３人目のお子さま）通学している学校名※

【21】（３人目のお子さま）学年※

【22】（３人目のお子さま）学年※

１年生
２年生
３年生

【23】（４人目のお子さま）氏名※

例）霧島　一郎
(200文字まで)

【24】（４人目のお子さま）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【25】（４人目のお子さま）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【26】（４人目のお子さま）申請者からみた続柄※

例）長男、次男、長女、次女、孫、おい、めい　
(200文字まで)

【27】（４人目のお子さま）通学している学校名※

【28】（４人目のお子さま）学年※

【29】（４人目のお子さま）学年※

１年生
２年生
３年生

【30】（５人目のお子さま）氏名※

例）霧島　一郎
(200文字まで)

【31】（５人目のお子さま）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【32】（５人目のお子さま）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【33】（５人目のお子さま）申請者からみた続柄※

例）長男、次男、長女、次女、孫、おい、めい　
(200文字まで)

【34】（５人目のお子さま）通学している学校名※

【35】（５人目のお子さま）学年※

【36】（５人目のお子さま）学年※

１年生
２年生
３年生

【37】（６人目のお子さま）氏名※

例）霧島　一郎
(200文字まで)

【38】（６人目のお子さま）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【39】（６人目のお子さま）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【40】（６人目のお子さま）申請者からみた続柄※

例）長男、次男、長女、次女、孫、おい、めい　
(200文字まで)

【41】（６人目のお子さま）通学している学校名※

【42】（６人目のお子さま）学年※

【43】（６人目のお子さま）学年※

１年生
２年生
３年生

【44】（７人目のお子さま）氏名※

例）霧島　一郎
(200文字まで)

【45】（７人目のお子さま）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【46】（７人目のお子さま）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【47】（７人目のお子さま）申請者からみた続柄※

例）長男、次男、長女、次女、孫、おい、めい　
(200文字まで)

【48】（７人目のお子さま）通学している学校名※

【49】（７人目のお子さま）学年※

【50】（７人目のお子さま）学年※

１年生
２年生
３年生

【51】（８人目のお子さま）氏名※

例）霧島　一郎
(200文字まで)

【52】（８人目のお子さま）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【53】（８人目のお子さま）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【54】（８人目のお子さま）申請者からみた続柄※

例）長男、次男、長女、次女、孫、おい、めい　
(200文字まで)

【55】（８人目のお子さま）通学している学校名※

【56】（８人目のお子さま）学年※

【57】（８人目のお子さま）学年※

１年生
２年生
３年生

【58】（９人目のお子さま）氏名※

例）霧島　一郎
(200文字まで)

【59】（９人目のお子さま）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【60】（９人目のお子さま）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【61】（９人目のお子さま）申請者からみた続柄※

例）長男、次男、長女、次女、孫、おい、めい　
(200文字まで)

【62】（９人目のお子さま）通学している学校名※

【63】（９人目のお子さま）学年※

【64】（９人目のお子さま）学年※

１年生
２年生
３年生

【65】保護者氏名※

例）霧島　太郎
(200文字まで)

【66】保護者氏名（カナ）※

例）キリシマ　タロウ
(全角カナ200文字まで)

【67】保護者生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【68】保護者住所※

(9999文字まで)

〒

【69】保護者電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【70】保護者メールアドレス

入力いただいたメールアドレス宛に受付完了メールを送信します。

就学援助の希望調査を行います。該当する項目にチェックを入れてください。

【71】就学援助制度の申請を希望しますか？※

希望する
希望しない
生活保護を受給している

「希望しない」「生活保護を受給している」を選択された方は、以上で調査終了です。

「希望する」を選択された方は、申請者及び霧島市立小中学校に通っている児童生徒以外のご家族の情報を記入してください。（同じ住所にお住まいでない方も含め、生計を同一にしている方を含めて全員記入してください。）

【72】就学援助の認定事務に関して、私及び世帯員の課税資料等を閲覧されることに同意します。就学援助費の請求については、学校長及び学校給食課長に委任します。また、就学援助の趣旨を理解し、私に支給される就学援助費の受領について、学校納付金に未納がある際は学校長、学校給食費については学校給食課長に委任します。※

上記事項に同意していただいた上で申請を進めてください。

同意する

【73】申請理由※

本制度を申請した理由として該当するものを選択してください。

生活が困窮しているため。
生活保護の停止・廃止のため。
上記２つには該当しないが、援助を必要としているため。

【74】保護者（申請者）職場名等※

例）〇〇会社　、　無職

(200文字まで)

【75】その他のご家族の情報※

申請者及び霧島市立小学校及び中学校に通っているお子さま以外のご家族がいる場合、その人数を入力してください。※９人以上いる場合は学校または教育委員会（45-5111（内線3741・3742））までご連絡ください。

【76】（１人目）氏名※

例）霧島　太郎
(200文字まで)

【77】（１人目）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【78】（１人目）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【79】（１人目）申請者からみた続柄※

例）夫、妻、父、母、兄弟姉妹、長男、長女、孫、おい、めい
(200文字まで)

【80】（１人目）職場名・学校名等※

例）〇〇会社　、　私立〇〇小学校　２年生　、　無職

(200文字まで)

【81】（２人目）氏名※

例）霧島　太郎
(200文字まで)

【82】（２人目）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【83】（２人目）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【84】（２人目）申請者からみた続柄※

例）夫、妻、父、母、兄弟姉妹、長男、長女、孫、おい、めい
(200文字まで)

【85】（２人目）職場名・学校名等※

例）〇〇会社　、　私立〇〇小学校　２年生　、　無職

(200文字まで)

【86】（３人目）氏名※

例）霧島　太郎
(200文字まで)

【87】（３人目）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【88】（３人目）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【89】（３人目）申請者からみた続柄※

例）夫、妻、父、母、兄弟姉妹、長男、長女、孫、おい、めい
(200文字まで)

【90】（３人目）職場名・学校名等※

例）〇〇会社　、　私立〇〇小学校　２年生　、　無職

(200文字まで)

【91】（４人目）氏名※

例）霧島　太郎
(200文字まで)

【92】（４人目）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【93】（４人目）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【94】（４人目）申請者からみた続柄※

例）夫、妻、父、母、兄弟姉妹、長男、長女、孫、おい、めい
(200文字まで)

【95】（４人目）職場名・学校名等※

例）〇〇会社　、　私立〇〇小学校　２年生　、　無職

(200文字まで)

【96】（５人目）氏名※

例）霧島　太郎
(200文字まで)

【97】（５人目）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【98】（５人目）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【99】（５人目）申請者からみた続柄※

例）夫、妻、父、母、兄弟姉妹、長男、長女、孫、おい、めい
(200文字まで)

【100】（５人目）職場名・学校名等※

例）〇〇会社　、　私立〇〇小学校　２年生　、　無職

(200文字まで)

【101】（６人目）氏名※

例）霧島　太郎
(200文字まで)

【102】（６人目）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【103】（６人目）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【104】（６人目）申請者からみた続柄※

例）夫、妻、父、母、兄弟姉妹、長男、長女、孫、おい、めい
(200文字まで)

【105】（６人目）職場名・学校名等※

例）〇〇会社　、　私立〇〇小学校　２年生　、　無職

(200文字まで)

【106】（７人目）氏名※

例）霧島　太郎
(200文字まで)

【107】（７人目）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【108】（７人目）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【109】（７人目）申請者からみた続柄※

例）夫、妻、父、母、兄弟姉妹、長男、長女、孫、おい、めい
(200文字まで)

【110】（７人目）職場名・学校名等※

例）〇〇会社　、　私立〇〇小学校　２年生　、　無職

(200文字まで)

【111】（８人目）氏名※

例）霧島　太郎
(200文字まで)

【112】（８人目）氏名（カナ）※

例）キリシマ　イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【113】（８人目）生年月日※

年月日（令和7年6月1日現在？歳）

【114】（８人目）申請者からみた続柄※

例）夫、妻、父、母、兄弟姉妹、長男、長女、孫、おい、めい
(200文字まで)

【115】（８人目）職場名・学校名等※

例）〇〇会社　、　私立〇〇小学校　２年生　、　無職

(200文字まで)

【116】認定となった場合の就学援助費の振込先として希望する口座を入力してください。※

保護者口座の登録をお願いします。なお、振込先口座に誤りがある場合は、学校長口座に振り込みます。

金融機関情報
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行
銀行名

支店名

口座種別
普通
当座

口座番号

口座名義（カタカナ入力）

【117】口座番号等がわかる通帳等の写しを添付してください。※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【118】ご家族及び生計を同一にしている方の中で、令和７年１月１日時点で霧島市外に住所があった方はいますか？※

いる
いない

【119】令和７年度所得課税証明書の画像データを登録してください。

令和７年度所得課税証明書は、１月１日時点で住所のあった自治体で令和７年６月１日から発行可能です。
※５月末までに申請をする方は、画像データを添付せずに申請を進めてください。後日、所得課税証明書を学校もしくは教育委員会学校教育課に直接提出をお願いします。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

部署名	霧島市教育委員会学校教育課学事グループ
電話番号	0995-45-5111（内線3742）