上記のとおり，障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第６４条の規定により，関係書類を添えて届け出ます。
関係書類
１ 主として担当する医師又は歯科医師の経歴（別紙１）
２ 履歴書（別紙３）
３ 研究内容に関する証明書（別紙４）
４ 臨床実績証明書（腎臓に関する医療の場合：別紙５，小腸に関する医療の場合：別紙６，心臓移植に関する医療の場合：別紙７・８，肝臓移植に関する医療の場合：別紙９・10）
５ 医師免許証の写し，認定医又は専門医の証明書の写し（資格を有する場合）
６ 保険医療機関指定通知書の写し
※ 関係書類１～５は，主たる担当医師又は歯科医師の変更の場合のみです。
直近の指定の申請（変更申請及び変更届出含む）時点から変更が生じていない事項については，当該事項に係る添付書類を省略することができる。