このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
巡回発達相談申し込み
巡回発達相談の申し込み画面です。
申し込み後、母子保健課より施設のご担当者様に情報提供書の送付をいたします。
日程は、調整の上決定いたします。できるだけ、3週間程度の余裕をもって希望日をあげてください。お申込みお待ちしております。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
申請者情報
【1】
施設名
※
(200文字まで)
【2】
担当者名
※
(50文字まで)
【3】
担当者名フリガナ
※
(全角カナ50文字まで)
【4】
施設住所
※
(100文字まで)
【5】
連絡先電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
メールアドレス
※
相談希望日程
【7】
第1相談希望日
できるだけ、3週間以上の余裕をもって希望日をあげてください。お急ぎの場合は、母子保健課へ直接お電話ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
第2相談希望日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
第3相談希望日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
対象者について
【10】
対象児の年齢及び人数
対象児がある程度決まっている場合は、年齢と予定人数をご記入ください。(決まっていない場合は、未定とご記入ください。)
(200文字まで)
その他
【11】
自由記載欄
巡回相談の申請や実施について、ご不明な点等ありましたらご記入ください。
※こちらにお子さまの情報等は記載しないでください。
(400文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
鹿児島市母子保健課
電話番号
099-216-1485
メールアドレス
boshihoken@city.kagoshima.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)