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家族交流会について
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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以下のエラーがあります。
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【1】
氏名
参加者の氏名を御記入ください。
(9999文字まで)
【2】
ニックネーム
参加時のニックネームを御記入ください。
(9999文字まで)
【3】
関係性
参加者の関係性を選択してください。※当事者の方の参加はできません。
支援者の方は、所属名も御記入ください。
関係性
家族
知人・友人
支援者
【4】
居住地
お住まいの地域を選択してください。
居住地
奄美市
大和村
宇検村
瀬戸内町
龍郷町
喜界町
その他
【5】
連絡先(電話)
※
連絡可能な電話番号を御記入ください。
(9999文字まで)
【6】
連絡先(メールアドレス)
第2回目以降の案内等のため、メールアドレスを御記入ください。メールアドレスがない方はその旨御記入ください。
(例:メールアドレスなし)
(9999文字まで)
【7】
質問等
講師や当事者への質問や気になることなどありましたら、御記入ください。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
大島支庁地域保健福祉課
電話番号
0997ー57-7243
メールアドレス
oosima-chiikishien@pref.kagoshima.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)