（記入要領）
１ 「保険医療機関」の名称は，正式名称を記載すること。
２ 「主として担当する医師の経歴書」の「任免事項」は，次の点に留意し，記載すること（主として担当する医師が複数ある場合には，そのうちいずれか１名について記載）。
(1)医師免許取得時期を明記し，医師免許証の写しを添付すること。
(2)病院、診療所等医師が勤務した施設については，関係した専門科目名まで必ず記載すること。
（例えば，○○医科大学精神科教室又は○○病院精神科のように記載し、○○医科大学、○○病院のように省略しないこと。）
(3)勤務先における身分（例えば，医長，医員，講師，助手等）を明確に記載すること。
(4)非常勤職員については，申請時点における直近１か月又は１週間あたりの勤務日数，延時間数を明確に記載すること。
(5)２以上の施設に兼務する等の場合であっては，申請の対象となる施設における勤務条件又は利用状況等を具体的に記入すること。
（例えば，○○医科大学精神科週４日（延○時間勤務）等）