簡易申請受付

新型コロナワクチン接種券発行申請（令和5年秋開始接種）

この電子申請は、新型コロナワクチンの接種券を紛失された方や、転入された方などが接種券の発行申請をするための電子申請フォームです。

鹿児島市では、令和5年秋開始接種では、接種対象となる生後6か月以上のすべての方にスケジュールに基づいて接種券を順次お送りします。
このフォームからの申請で、スケジュールより早くお送りするものではありません。

●令和５年秋開始接種・接種券発送スケジュール（ページ下部）
https://www.city.kagoshima.lg.jp/kenkofukushi/hokenjo/kansen/r5autumn.html

接種の概要は、添付のリーフレットでご確認ください。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

新型コロナワクチンの接種について

接種は令和6年3月31日までの予定です。令和6年度以降の接種については、国が検討中です。

接種券の発行申請が必要な方

【注意事項】
接種券の紛失等を理由とした発行申請フォームです。鹿児島市では、令和5年秋開始接種では、接種対象となる生後6か月以上のすべての方にスケジュールに基づいて接種券を順次お送りします。
発送スケジュールの予定日より前の申請には対応しません。
申請前に、必ず接種券発送スケジュールをご確認ください。https://www.city.kagoshima.lg.jp/kenkofukushi/hokenjo/kansen/r5autumn.html#sche

⓵　鹿児島市に転入した方で、接種を希望する方

⓶　接種券を紛失、滅失、破損等した方で接種を希望する方

⓷　予診のみで接種券を使用し、再度接種を希望する方

⓸　海外で接種した方で接種を希望する方

⓹　海外在留邦人等向け新型コロナワクチン接種事業で接種した方で接種を希望する方

⓺　在日米軍従事者接種で接種した方で接種を希望する方

⓻　製薬メーカーの治験において接種した方で接種を希望する方

※申請理由が⓸から⓻の方は、接種記録を確認するため、その事実を証明するもの（接種した人の氏名、生年月日、住所、接種日、接種回数、接種したワクチンの種類などが記載されたもの）の添付が必要です。

注意事項

●　本電子申請フォームからの申請は本人からの申請に限ります。

●　接種券は原則住民票のある住所に送付します。

申請書の入力

【1】接種対象者（年齢）の確認※

該当するものを選んでください。

生後６か月～４歳
５歳～11歳
12歳以上

【2】何回目の接種をご希望ですか※

１回目接種
２回目接種
３回目接種
４回目接種

【3】何回目の接種をご希望ですか※

【4】申請理由※

申請理由にチェックを付けてください。

⓵鹿児島市に転入したため（未接種の方も含む）
⓶接種券を紛失、滅失、破損等したため
⓷予診のみで接種券を使用し、再度接種を受けるため
⓸海外で接種したため　※接種した事実がわかるものの添付が必要です。
⓹海外在留邦人等向け新型コロナワクチン接種事業で接種したため　※接種した事実がわかるものの添付が必要です。
⓺在日米軍従事者接種で接種したため　※接種した事実がわかるものの添付が必要です。
⓻製薬メーカーの治験において接種したため　※接種した事実がわかるものの添付が必要です。
⓼前回接種券なしで接種済であり、接種券を接種医療機関に提出するため

【5】転入前住所※

前回の接種を受けた時の住民票住所を入力してください。

(200文字まで)

【6】申請理由⓸から⓻に該当する方へ※

接種の事実を証明するものを添付できますか。

接種日、接種回数、ワクチンの種類、接種場所、氏名、生年月日、住所がわかる部分を添付してください。

（注）添付できない場合、本電子申請フォームからは申請できません。

はい
いいえ

【7】接種の事実を証明するものの添付※

接種の事実を証明するものをここに添付してください。

※接種した人の氏名、生年月日、住所、接種日、接種回数、接種したワクチンの種類などが記載されたものを添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【8】被接種者氏名（※被接種者：接種券が必要な方）※

氏名を入力してください
（例）鹿児島␣太郎

※外国人の方は在留カードに記載された氏名を入力してください

(1文字以上32文字まで)

【9】被接種者氏名（フリガナ）

カタカナで入力してください
（例）カゴシマ␣タロウ

※外国人の方は入力不要です

(全角カナ1文字以上64文字まで)

【10】被接種者住所※

（例）鹿児島市山下町11番1号　別館３階
(200文字まで)

【11】接種券の送付先住所

接種券は原則住民票のある住所へ送付しますが、入院、入所等で住民票の住所以外への送付を希望する場合のみこちらに入力してください。

（例）〒123-1234　　　　　　　　　　
　　　〇〇〇県〇〇市〇〇丁目〇〇番〇号
　　　〇〇マンション　〇〇〇号

　　送付先宛名
　　　〇〇　〇〇〇

(9999文字まで)

【12】被接種者生年月日※

(明治45年1月1日以降)

年月日（現在？歳）

【13】被接種者連絡先（電話番号）※

ハイフンを入れて入力してください
（例）090-1234-5678
（例）099-123-1234

(10文字以上13文字まで)

【14】メールアドレス（任意）

申請内容で確認したいことがあった場合にのみ、入力いただいたメールアドレス宛へ連絡します。

部署名	鹿児島市感染症対策課
電話番号	099-216-1447