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市政出前トーク申込

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【1】申込日※

年月日

【2】グループ名※

(全角20文字まで)

【3】代表者氏名※

(全角20文字まで)

【4】担当者住所※

(50文字まで)

〒

【5】担当者連絡先※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】担当者氏名※

(全角20文字まで)

【7】希望するテーマ(番号)※

※フォーム上部の「市政出前トーク」テーマ一覧表をご確認の上、希望するテーマ番号を入力してください。

(数字3文字まで)

【8】希望するテーマ(名称)※

※フォーム上部の「市政出前トーク」テーマ一覧表をご確認の上、希望するテーマ名称を入力してください。
(全角100文字まで)

【9】第１希望日※

入力欄横のカレンダーアイコンをクリックして、ご希望の日付を選択してください。

※土・日曜日、祝日もご希望いただけます。
　ただし、可能な限り平日での開催を優先してください。
※オンライン開催も可能ですので、ご希望の場合にはお問い合わせください。

入力例:2024/01/01、2024/1/1

【10】第１希望日(開始時間)※

実施時間は、おおむね1時間～1時間30分(午前10時から午後9時まで)となりますので、その範囲で開始時間を入力してください。
記入例：○時○分

(6文字まで)

【11】第１希望日(終了時間)※

実施時間は、おおむね1時間～1時間30分(午前10時から午後9時まで)となりますので、その範囲で終了時間を入力してください。
記入例：○時○分
(6文字まで)

【12】第２希望日

入力欄横のカレンダーアイコンをクリックして、ご希望の日付を選択してください。

※土・日曜日、祝日のご希望も受け付けます。
※土・日曜日、祝日もご希望いただけます。
　ただし、可能な限り平日での開催を優先してください。
※オンライン開催も可能ですので、ご希望の場合にはお問い合わせください。

入力例:2024/01/01、2024/1/1

【13】第２希望日(開始時間)

【14】第２希望日(終了時間)

【15】実施会場名※

市政出前トークを実施する会場名を入力してください。
(全角20文字まで)

【16】実施会場(所在地)※

(50文字まで)

〒

【17】実施会場(連絡先)

※会場の電話がある場合は入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【18】実施方法※

「市政出前トーク」単独で実施
他の集会とあわせて実施

【19】集会名

他の集会とあわせて実施する場合は、集会名を入力してください。
(全角20文字まで)

【20】参加予定者数※

参加予定者の最大人数を入力してください。
※おおむね２０人以上の市民グループを対象としているため、参加予定者数によっては、お断りさせていただく場合があります。
(数字4文字まで)

人

【21】司会者氏名

※当日の会を進行する方を入力してください。
(全角20文字まで)

【22】手話通訳派遣の希望※

希望する
希望しない

【23】備考

※テーマの中で特に希望する内容や連絡事項があれば、入力してください。
(200文字まで)

部署名	市民協働課
電話番号	099-216-1204
メールアドレス	shi-kyo@city.kagoshima.lg.jp