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霧島市省エネ家電買換支援事業補助金事前申込（第３弾）

家庭における電気の消費を抑制し、エネルギー価格の負担軽減を図るとともに、地球温暖化防止に寄与するため、消費電力の大きい家電製品から省エネ性能の高い製品へ買い換える市民に対して、予算の範囲内で補助金を交付します。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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事前申込者

【1】世帯主氏名※

(50文字まで)

【2】フリガナ※

(全角カナ50文字まで)

【3】郵便番号※

（ハイフンなし）入力例：8994394
(数字7文字まで)

【4】住所※

(100文字まで)

【5】電話番号※

日中連絡がとれる番号を記入してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】メールアドレス※

申込みが完了した際に、メールが自動送信されます。（注）迷惑メール設定をされていますと、システムからのメールが受信できませんので、「＠shinsei.pref.kagoshima.jp」の迷惑メール設定を解除ください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【7】生年月日※

（注）申込者（世帯主）の生年月日を入力

年月日

買い換える対象省エネ家電製品

・販売店は霧島市内の店舗に限ります。（市外の店舗や通販等は対象外）

・新規の購入、引っ越しに伴う新規の設置は対象になりません。

【8】買換え製品個数※

買換え製品が11個以上の場合は、問合せ先までご連絡ください。

【9】製品名１※

【10】メーカー１※

例）TOTO　パナソニックなど
(50文字まで)

【11】機種型番１※

購入予定の製品の型番を入力してください。（未定は省エネ基準達成率の確認が取れないため不可）
(50文字まで)

【12】製品名２※

【13】メーカー２※

例）TOTO　パナソニックなど
(50文字まで)

【14】機種型番２※

(50文字まで)

【15】製品名３※

【16】メーカー３※

例）TOTO　パナソニックなど
(50文字まで)

【17】機種型番３※

(50文字まで)

【18】製品名４※

【19】メーカー４※

例）TOTO　パナソニックなど
(50文字まで)

【20】機種型番４※

(50文字まで)

【21】製品名５※

【22】メーカー５※

例）TOTO　パナソニックなど
(50文字まで)

【23】機種型番５※

(50文字まで)

【24】製品名６※

【25】メーカー６※

例）TOTO　パナソニックなど
(50文字まで)

【26】機種型番６※

(50文字まで)

【27】製品名７※

【28】メーカー７※

例）TOTO　パナソニックなど
(50文字まで)

【29】機種型番７※

(50文字まで)

【30】製品名８※

【31】メーカー８※

例）TOTO　パナソニックなど
(50文字まで)

【32】機種型番８※

(50文字まで)

【33】製品名９※

【34】メーカー９※

例）TOTO　パナソニックなど
(50文字まで)

【35】機種型番９※

(50文字まで)

【36】製品名10※

【37】メーカー10※

例）TOTO　パナソニックなど
(50文字まで)

【38】機種型番10※

(50文字まで)

【39】購入予定金額（税込）※

購入予定金額には、対象省エネ家電製品の本体購入費、設置工事費、設置に必要な部品代、電気工事費、配送料、リサイクル料の消費税を含む合計金額からクーポン等の割引、古い家電製品の下取り及び売却金額、他の団体からの補助の額を引いて記入してください。3,000円以上の金額を記入し、複数製品購入の場合は、合計金額を記入してください。

(3000以上)

円

以下の事項に誓約・同意する場合はチェックを入れてください。

【40】霧島市内に住民票があり、世帯員に市税の滞納はありません。※

同意する

【41】暴力団員ではありません。また、暴力団や暴力団員との密接な関係はありません。※

同意する

【42】買い換える省エネ家電製品は、省エネ基準達成率が100％以上（省エネ性マークがグリーン）であることを、省エネ型製品情報サイトやカタログで確認しています。※

同意する

【43】霧島市内の販売店で省エネ家電製品を購入し、事前申込区分ごとの購入期限までに霧島市内の自宅に設置を完了します。※

同意する

【44】抽選結果の通知前に家電製品を買い換える場合でも、抽選の結果、補助金交付内定者とならない場合（落選）があることを承知しています。※

同意する

【45】買換え前の古い家電製品は、市内の店舗等で適正に処分します。※

同意する

【46】補助金交付要件の該当可否等を審査するため、市が必要な個人情報等の公簿の確認を行うことに同意します。※

同意する

部署名	霧島市省エネ家電買換支援コールセンター
電話番号	0995-55-8945
メールアドレス	t-seisaku@city-kirishima.jp