出産・子育て応援事業アンケート
出産・子育て応援事業のアンケート入力画面です。
面談をご希望された場合は、日程調整の連絡をします。
日中連絡の取れる電話番号を必ずご記入ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
基本情報
【1】※
(30文字まで)
【2】※
(30文字まで)
【3】※
【4】※
(20文字まで)
〒
【5】
ハイフンなしでご記入ください（例）0992161485

(11文字まで)
TEL
【6】※
お母さんセットに貼付してあるお母さんシールの番号（8桁）を入力してください。下記（例）の「１２３４５６７８」に該当する数字です
（例）０４－１２３４５６７８－０１

(数字8文字)
アンケート
【7】※
【8】※
妊娠は継続されていますか
【9】※
(2文字まで)
週
【10】※
【11】※
単胎、双胎どちらですか
【12】※
妊婦健康診査を定期的に受診していますか
【13】※
分娩予定施設は決まっていますか
【14】※
(200文字まで)
【15】
(6個まで選択可能)
ここ１か月の間に、以下の状態が１週間以上続いていることがありますか
【16】※
出産を迎える前に、相談を希望されますか
【17】※
相談方法の希望
【18】
(200文字まで)
【19】※
相談を希望しますか
【20】※
相談方法の希望
【21】
(200文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 鹿児島市母子保健課
電話番号 099－216－1485
鹿児島県電子申請共同運営システム（ｅ（いー）申請）