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指宿市産後ケア利用予約報告
・こちらは,産後ケア(宿泊型・通所型)の利用予約報告フォームです。
・利用施設の予約ができましたら,予約内容(施設名,利用予定日等)を報告してください。
・訪問型を利用予定の方は,この申請は不要です。
※利用申請がまだお済みでない方は,先に利用申請をしてください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
利用者(母)の氏名
※
(20文字まで)
【2】
利用者(母)の電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【3】
(1人目)こどもの氏名
出生前申請の方は,空白のまま,次の質問にお進みください。
(20文字まで)
【4】
(1人目)こどもの生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
(2人目)こどもの氏名
(20文字まで)
【6】
(2人目)こどもの生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
(3人目)こどもの氏名
(20文字まで)
【8】
(3人目)こどもの生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
利用予定施設
※
ご予約した施設名をご記入ください。
(20文字まで)
【10】
産後ケアの種類
※
産後ケアの種類
宿泊型
通所型
【11】
利用予定日程
※
宿泊型の記入例:○月○日~○月○日
通所型の記入例:○月○日,○月○日
(30文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
こども課おやこ保健係(こども家庭センター)
電話番号
代表:0993-22-2111(内線2282),直通:090-3232-1255
メールアドレス
kodomo@city.ibusuki.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)