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乳児等通園支援事業(こども誰でも通園制度)利用認定申請書兼使用料減免申請書
※
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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×
利用認定申請に当たる注意・同意事項
【1】
次の各事項を確認し、チェックを入れてください。
※
(9個まで選択可能)
次の各事項を確認し、チェックを入れてください。
こども誰でも通園制度の利用にあたり必要な市区町村民税及び世帯情報、申請者等の情報等を閲覧することに同意します。
申請者の利用事業所の選択に資する情報提供及び円滑な制度の利用のため、住所地の市区町村と関係市区町村が申請者及び申請児童に係る情報や制度の利用状況に係る情報を共有することに同意します。
住所など、登録内容に変更が生じた場合は直ちに申し出ます。(霧島市に変更申請書を提出してください。)
認定の対象年齢は、0歳6か月から満3歳未満(誕生日前々日まで)です。
保育所(園)、認定こども園、幼稚園、企業主導型保育事業所、小規模保育事業所に在籍している児童は認定の対象外です。
申請児童が上記施設への入園が決まった場合は、当該施設入園許可日の前日までの認定となります。(霧島市に消滅申請書を提出してください。)
市外に転出した時点で霧島市の認定は終了となります。霧島市に消滅申請書を提出の上、転出先の自治体に連絡してください。
申請内容が事実と相違した場合は、認定を取り消す場合があります。
霧島市が定めたキャンセルポリシー(霧島市ホームページに掲載)又は施設が定めたキャンセルポリシーを遵守します。(施設が定めたキャンセルポリシーが優先します。)
申請者(保護者)
※こどもと同居している方が申請者になります
【2】
氏名
※
(200文字まで)
【3】
氏名(フリガナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【4】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
性別
※
性別
男
女
【6】
こどもとの続柄
※
こどもとの続柄
父
母
その他
【7】
現住所
※
(9999文字まで)
〒
【8】
本年1月1日時点の住所
※
本年1月1日時点の住所
現住所と同じ
現住所と異なる
【9】
【8】で「現住所と異なる」を選択した場合は、住所を入力してください。
※
(9999文字まで)
〒
【10】
前年1月1日時点の住所
※
前年1月1日時点の住所
現住所と同じ
現住所と異なる
【11】
【10】で「現住所と異なる」を選択した場合は、住所を入力してください。
※
(9999文字まで)
〒
【12】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【13】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【14】
利用料減免の申請有無
※
(5個まで選択可能)
利用料減免の申請有無
生活保護世帯
住民税非課税世帯
市民税所得割合額が7万7,101円未満である世帯
要支援・要保護家庭
いずれにも該当しない
【15】
前自治体での利用の有無
※
前自治体での利用の有無
有
無
【16】
既に認定を受けているこどもの有無
※
※認定期間内のこどもの有無になります。
既に認定を受けているこどもの有無
有
無
代理利用者
【17】
総合支援システムの代理利用者
※
総合支援システムの代理利用者
有
無
【18】
氏名
※
(200文字まで)
【19】
氏名(フリガナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【20】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【21】
こどもとの続柄
※
こどもとの続柄
父
母
その他
【22】
現住所
※
現住所
申請者と同じ
申請者と異なる
【23】
現住所
※
(9999文字まで)
〒
【24】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【25】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
こども誰でも通園制度の対象者確認を希望するこども
【26】
確認を希望するこどもの数
※
※一つの申請で3人まで入力できます。4人目以降は、再度申請をお願いします。
(1文字まで)
人
1人目
【27】
氏名
※
(200文字まで)
【28】
氏名(フリガナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【29】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【30】
性別
※
性別
男
女
【31】
現住所
※
現住所
申請者と同じ
申請者と異なる
【32】
現住所
※
(9999文字まで)
〒
【33】
申請者との続柄
※
申請者との続柄
子
その他
【34】
障害者手帳等の有無
※
障害者手帳等の有無
有
無
【35】
障害に係る手当等の受給状況
(5個まで選択可能)
障害に係る手当等の受給状況
身体障害者手帳
療育手帳
精神障害者保健福祉手帳
特別児童扶養手当
障害年金
【36】
その他配慮すべき事項の 有無
※
その他配慮すべき事項の 有無
有
無
【37】
配慮すべき事項の詳細
※
(3個まで選択可能)
配慮すべき事項の詳細
疾患等
食物アレルギー
その他
【38】
【疾患等】診断名等及び必要となる配慮等
※
(9999文字まで)
【39】
【疾患等】指示書等の有無
※
【疾患等】指示書等の有無
有
無
【40】
【疾患等】指示書等を添付してください。
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【41】
【食物アレルギー】医師の診断および指示
※
(9999文字まで)
【42】
【食物アレルギー】生活管理指導表の添付
※
【食物アレルギー】生活管理指導表の添付
有
無
【43】
【食物アレルギー】生活管理指導表を添付してください。
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【44】
その他
※
(9999文字まで)
2人目
【45】
氏名
※
(200文字まで)
【46】
氏名(フリガナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【47】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【48】
性別
※
性別
男
女
【49】
現住所
※
現住所
申請者と同じ
申請者と異なる
【50】
現住所
※
(9999文字まで)
〒
【51】
申請者との続柄
※
申請者との続柄
子
その他
【52】
障害者手帳等の有無
※
障害者手帳等の有無
有
無
【53】
障害に係る手当等の受給状況
(5個まで選択可能)
障害に係る手当等の受給状況
身体障害者手帳
療育手帳
精神障害者保健福祉手帳
特別児童扶養手当
障害年金
【54】
その他配慮すべき事項の 有無
※
その他配慮すべき事項の 有無
有
無
【55】
配慮すべき事項の詳細
※
(3個まで選択可能)
配慮すべき事項の詳細
疾患等
食物アレルギー
その他
【56】
【疾患等】診断名等及び必要となる配慮等
※
(9999文字まで)
【57】
【疾患等】指示書等の有無
※
【疾患等】指示書等の有無
有
無
【58】
【疾患等】指示書等を添付してください。
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【59】
【食物アレルギー】医師の診断および指示
※
(9999文字まで)
【60】
【食物アレルギー】生活管理指導表の添付
※
【食物アレルギー】生活管理指導表の添付
有
無
【61】
【食物アレルギー】生活管理指導表を添付してください。
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【62】
その他
※
(9999文字まで)
3人目
【63】
氏名
※
(200文字まで)
【64】
氏名(フリガナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【65】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【66】
性別
※
性別
男
女
【67】
現住所
※
現住所
申請者と同じ
申請者と異なる
【68】
現住所
※
(9999文字まで)
〒
【69】
申請者との続柄
※
申請者との続柄
子
その他
【70】
障害者手帳等の有無
※
障害者手帳等の有無
有
無
【71】
障害に係る手当等の受給状況
(5個まで選択可能)
障害に係る手当等の受給状況
身体障害者手帳
療育手帳
精神障害者保健福祉手帳
特別児童扶養手当
障害年金
【72】
その他配慮すべき事項の 有無
※
その他配慮すべき事項の 有無
有
無
【73】
配慮すべき事項の詳細
※
(3個まで選択可能)
配慮すべき事項の詳細
疾患等
食物アレルギー
その他
【74】
【疾患等】診断名等及び必要となる配慮等
※
(9999文字まで)
【75】
【疾患等】指示書等の有無
※
【疾患等】指示書等の有無
有
無
【76】
【疾患等】指示書等を添付してください。
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【77】
【食物アレルギー】医師の診断および指示
※
(9999文字まで)
【78】
【食物アレルギー】生活管理指導表の添付
※
【食物アレルギー】生活管理指導表の添付
有
無
【79】
【食物アレルギー】生活管理指導表を添付してください。
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【80】
その他
※
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
子育て支援課保育・幼稚園グループ
電話番号
0995-64-0735
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)