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乳児等支援給付(こども誰でも通園制度)認定申請書
※
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環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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×
個人情報の提供等の同意
【1】
次の各事項を確認し、チェックを入れてください。
※
(3個まで選択可能)
次の各事項を確認し、チェックを入れてください。
居住する市町村が、乳児等支援給付の認定のため、必要な市町村民税及び世帯情報、申請者等の情報(要配慮個人情報含む)等を利用することに同意します。
居住する市町村が、乳児等支援給付の認定のため、関係市町村から申請者及び申請児童に係る情報(要配慮個人情報を含む)や制度の利用状況に係る情報を取得することに同意します。
申請した内容に変更がある場合には、必要な手続き(乳児等支援給付認定の消滅、変更に関する手続き等)を行うことに同意します。
申請者(保護者)
※児童と同居している方が申請者になります
【2】
氏名
※
(200文字まで)
【3】
氏名(フリガナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【4】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
性別
※
性別
男
女
【6】
児童との続柄
※
児童との続柄
父
母
その他
【7】
現住所
※
※郵便番号は「-(ハイフン)」なしで入力してください。
(9999文字まで)
〒
【8】
本年1月1日時点の住所
※
本年1月1日時点の住所
現住所と同じ
現住所と異なる
【9】
【8】で「現住所と異なる」を選択した場合は、住所を入力してください。
※
※郵便番号は「-(ハイフン)」なしで入力してください。
(9999文字まで)
〒
【10】
前年1月1日時点の住所
※
前年1月1日時点の住所
現住所と同じ
現住所と異なる
【11】
【10】で「現住所と異なる」を選択した場合は、住所を入力してください。
※
※郵便番号は「-(ハイフン)」なしで入力してください。
(9999文字まで)
〒
【12】
電話番号
※
※「-(ハイフン)」なしで入力してください。(例:0995455111)
(数字11文字まで)
【13】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【14】
負担軽減の申請
※
※生活保護を受給している場合、市町村民税所得割合算額が77,101円未満の世帯である場合及び市町村が支援が必要と認めた世帯である場合は「有」をチェックしてください。
負担軽減の申請
有
無
【15】
【14】で「有」と回答した方で、本年1月1日現在、霧島市に住民票がない場合は、世帯全員の「市町村民税課税証明書」や「市町村民税納税通知書」の写しなど必要な書類を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【16】
転入前の市役所での利用の有無
※
転入前の市役所での利用の有無
有
無
【17】
既に認定を受けている児童の有無
※
※認定期間内の児童に限る
既に認定を受けている児童の有無
有
無
代理利用者
【18】
総合支援システムの代理利用者
※
総合支援システムの代理利用者
有
無
【19】
氏名
※
(200文字まで)
【20】
氏名(フリガナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【21】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【22】
こどもとの続柄
※
こどもとの続柄
父
母
その他
【23】
現住所
※
現住所
申請者と同じ
申請者と異なる
【24】
現住所
※
※郵便番号は「-(ハイフン)」なしで入力してください。
(9999文字まで)
〒
【25】
電話番号
※
※「-(ハイフン)」なしで入力してください。(例:0995455111)
(数字11文字まで)
【26】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
乳児等支援給付(こども誰でも通園制度)の認定を受けようとする児童
【27】
確認を希望する児童の数
※
※一つの申請で3人まで入力できます。4人目以降は、再度申請をお願いします。
(1文字まで)
人
1人目
【28】
氏名
※
(200文字まで)
【29】
氏名(フリガナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【30】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【31】
性別
※
性別
男
女
【32】
現住所
※
現住所
申請者と同じ
申請者と異なる
【33】
現住所
※
※郵便番号は「-(ハイフン)」なしで入力してください。
(9999文字まで)
〒
【34】
申請者との続柄
※
申請者との続柄
子
その他
【35】
障害等の有無
※
障害等の有無
有
無
【36】
添付書類
(6個まで選択可能)
添付書類
身体障害者手帳
障害児通所給付等の受給者証
療育手帳
精神障害者保健福祉手帳
特別児童扶養手当
その他
【37】
【36】で選択した書類のいずれかを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【38】
その他配慮すべき事項の有無
※
その他配慮すべき事項の有無
有
無
【39】
配慮すべき事項の詳細
※
(3個まで選択可能)
配慮すべき事項の詳細
疾患等
食物アレルギー
その他
【40】
【疾患等】診断名等及び必要となる配慮等
※
(9999文字まで)
【41】
【疾患等】指示書等の有無
※
【疾患等】指示書等の有無
有
無
【42】
【疾患等】指示書等を添付してください。
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【43】
【食物アレルギー】医師の診断及び指示
※
(9999文字まで)
【44】
【食物アレルギー】生活管理指導表の添付
※
【食物アレルギー】生活管理指導表の添付
有
無
【45】
【食物アレルギー】生活管理指導表を添付してください。
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【46】
その他
※
(9999文字まで)
2人目
【47】
氏名
※
(200文字まで)
【48】
氏名(フリガナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【49】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【50】
性別
※
性別
男
女
【51】
現住所
※
現住所
申請者と同じ
申請者と異なる
【52】
現住所
※
※郵便番号は「-(ハイフン)」なしで入力してください。
(9999文字まで)
〒
【53】
申請者との続柄
※
申請者との続柄
子
その他
【54】
障害等の有無
※
障害等の有無
有
無
【55】
添付書類
(6個まで選択可能)
添付書類
身体障害者手帳
障害児通所給付等の受給者証
療育手帳
精神障害者保健福祉手帳
特別児童扶養手当
その他
【56】
【55】で選択した書類のいずれかを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【57】
その他配慮すべき事項の有無
※
その他配慮すべき事項の有無
有
無
【58】
配慮すべき事項の詳細
※
(3個まで選択可能)
配慮すべき事項の詳細
疾患等
食物アレルギー
その他
【59】
【疾患等】診断名等及び必要となる配慮等
※
(9999文字まで)
【60】
【疾患等】指示書等の有無
※
【疾患等】指示書等の有無
有
無
【61】
【疾患等】指示書等を添付してください。
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【62】
【食物アレルギー】医師の診断及び指示
※
(9999文字まで)
【63】
【食物アレルギー】生活管理指導表の添付
※
【食物アレルギー】生活管理指導表の添付
有
無
【64】
【食物アレルギー】生活管理指導表を添付してください。
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【65】
その他
※
(9999文字まで)
3人目
【66】
氏名
※
(200文字まで)
【67】
氏名(フリガナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【68】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【69】
性別
※
性別
男
女
【70】
現住所
※
現住所
申請者と同じ
申請者と異なる
【71】
現住所
※
※郵便番号は「-(ハイフン)」なしで入力してください。
(9999文字まで)
〒
【72】
申請者との続柄
※
申請者との続柄
子
その他
【73】
障害等の有無
※
障害等の有無
有
無
【74】
添付書類
(6個まで選択可能)
添付書類
身体障害者手帳
障害児通所給付等の受給者証
療育手帳
精神障害者保健福祉手帳
特別児童扶養手当
その他
【75】
【74】で選択した書類のいずれかを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【76】
その他配慮すべき事項の有無
※
その他配慮すべき事項の有無
有
無
【77】
配慮すべき事項の詳細
※
(3個まで選択可能)
配慮すべき事項の詳細
疾患等
食物アレルギー
その他
【78】
【疾患等】診断名等及び必要となる配慮等
※
(9999文字まで)
【79】
【疾患等】指示書等の有無
※
【疾患等】指示書等の有無
有
無
【80】
【疾患等】指示書等を添付してください。
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【81】
【食物アレルギー】医師の診断及び指示
※
(9999文字まで)
【82】
【食物アレルギー】生活管理指導表の添付
※
【食物アレルギー】生活管理指導表の添付
有
無
【83】
【食物アレルギー】生活管理指導表を添付してください。
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【84】
その他
※
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
子育て支援課保育・幼稚園グループ
電話番号
0995-64-0735
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)