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【訪問看護用】指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)変更届出書(別紙様式2)
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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以下のエラーがあります。
×
※複数項目の変更がある場合,
1.変更年月日が異なる場合は,まとめて届出すること。
2.変更年月日が異なる場合は,複数回にわけて(変更年月日ごとに)届出すること。
【1】
区分
※
区分
変更
【2】
自立支援医療の種類
※
自立支援医療の種類
育成医療・更生医療
育成医療
更生医療
指定居宅サービス事業者・指定訪問看護事業者・指定介護予防サービス事業者(変更後の情報を記載すること)
【3】
事業者 名称
※
記入例:○○株式会社
(全角200文字まで)
【4】
事業者 郵便番号
※
(半角英数7文字)
【5】
事業者 住所
※
※ 法人の場合は,法人所在地を記載する。
※ 市または郡から記載すること。(県外の場合は,都道府県から記載)
(全角200文字まで)
【6】
事業者 TEL
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
事業者 FAX
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
事業者代表者(変更後の情報を記載すること)
【8】
代表者 住所
※
※ 市または郡から記載すること。(県外の場合は,都道府県から記載)
(全角200文字まで)
【9】
代表者 氏名
※
※記載例:鹿児島 太郎
(全角200文字まで)
【10】
代表者 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
代表者 職名
※
記入例:取締役,理事長,代表社員 等
(全角200文字まで)
訪問看護ステーション等(変更後の情報を記載すること)
【12】
訪問看護ステーション等 名称
※
※ 正式名称を記載すること。
(全角200文字まで)
【13】
訪問看護ステーション等 郵便番号
※
(半角英数7文字)
【14】
訪問看護ステーション等 住所
※
※ 市または郡から記載すること。
(全角200文字まで)
【15】
訪問看護ステーション等 TEL
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【16】
訪問看護ステーション等 FAX
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【17】
訪問看護ステーション等 メールアドレス
※
【18】
訪問看護ステーションコード
※健康保険法の指定を受けている場合は入力してください。
(数字7文字)
届出事項(変更内容)
【19】
変更項目
※
届出事項の変更項目を選択してください。
(8個まで選択可能)
変更項目
訪問看護ステーション等 名称
訪問看護ステーション等 住所
事業者 名称
事業者 所在地
代表者 住所
代表者 氏名
代表者 職名
職員の定数
【20】
変更年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【21】
変更前
※
変更項目が複数ある場合は,どの項目の変更内容か分かるように記載ください。
例)保険医療機関 住所:○○市11-1
保険医療機関 TEL:099-999-9999
(9999文字まで)
【22】
変更後
※
変更項目が複数ある場合は,どの項目の変更内容か分かるように記載ください。
例)保険医療機関 住所:○○市99-1
保険医療機関 TEL:099-111-1111
(9999文字まで)
【23】
職員の定数
※
※「(別紙)職員の定数」を作成し添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
上記のとおり,障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号)第64条の規定により,関係書類を添えて届け出ます。
※ 直近の指定の申請(変更届出含む)時点から変更が生じていない事項については,当該事項に係る添付書類を省略することができる。
【24】
担当者 氏名
※
(全角200文字まで)
【25】
担当者 所属部署
(全角200文字まで)
【26】
担当者 TEL(直通)
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【27】
通知送付先
※
(1個まで選択可能)
通知送付先
事業所住所
訪問看護ステーション等住所
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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