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令和6年度分 協力医療機関に関する届出について
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
事業者(法人)名
※
(例)社会福祉法人 ○○会、○○株式会社
(50文字まで)
【2】
事業所(施設)名
※
1つの画面から提出できるのは1事業所までです。(複数の事業所(施設)を運営されている事業者(法人)は、事業所(施設)ごとに提出してください。)
(50文字まで)
【3】
サービスの種類
※
サービスの種類
(介護予防)特定施設入居者生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
(介護予防)認知症対応型共同生活介護
介護老人福祉施設
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
介護老人保健施設
介護医療院
養護老人ホーム
軽費老人ホーム
【4】
事業所番号
※
※軽費老人ホーム、養護老人ホームの事業所は、「9999999999」で入力してください。
(半角英数10文字)
【5】
協力医療機関に関する届出書
※
協力医療機関に関する届出書を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【6】
協力医療機関との協力内容が分かる書類(協定書等)
※
協力医療機関との協力内容が分かる書類(協定書等)を添付してください。協力医療機関が複数ある場合は、ZIPファイルでアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【7】
担当者氏名
※
提出内容についてお尋ねさせていただく場合に連絡させていただきます。
(10文字まで)
【8】
電話番号
※
提出内容についてお尋ねさせていただく場合に連絡させていただきます。
入力例:0123456789、012-345-6789
【9】
メールアドレス
※
提出内容についてお尋ねさせていただく場合に連絡させていただきます。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
鹿児島市長寿あんしん課長寿施設係
電話番号
099-216-1147
メールアドレス
choujuanshin-shi@city.kagoshima.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)