【薬局用】指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（別紙様式２）
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

※複数項目の変更がある場合，
　1.変更年月日が同じ場合は，まとめて届出すること。
　2.変更年月日が異なる場合は，複数回に分けて（変更年月日ごとに）届出すること。
【1】※
区分
【2】※
自立支援医療の種類
保険薬局（変更後の情報を入力すること）
【3】※
※　正式名称を記載すること。
(全角200文字まで)
【4】※
(半角英数7文字)
【5】※
※　市または郡から記載すること。
(全角200文字まで)
【6】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】※
【9】※
(数字7文字)
開設者（変更後の情報を入力すること）
【10】※
※　法人の場合は，法人所在地を記載すること。
※　市または郡から記載すること。（県外の場合は都道府県から記載）

(全角200文字まで)
【11】※
※　法人の場合は，「法人名＋職名＋代表者名」を記載すること。（例：○○株式会社　取締役　鹿児島太郎）
(全角200文字まで)
【12】※
【13】※
※入力例：取締役，理事長，管理薬剤師　等
(全角200文字まで)
管理薬剤師（変更後の情報を入力すること）
【14】※
※入力例：鹿児島　太郎
(全角200文字まで)
届出事項（変更内容）
【15】※
届出事項の変更項目を選択してください。
(6個まで選択可能)
変更項目
【16】※
【17】※
変更項目が複数ある場合は，どの項目の変更内容か分かるように記載ください。
例）保険医療機関　住所：○○市１１－１
　　保険医療機関　ＴＥＬ：099-999-9999
(9999文字まで)
【18】※
変更項目が複数ある場合は，どの項目の変更内容か分かるように記載ください。
例）保険医療機関　住所：○○市９９－１
　　保険医療機関　ＴＥＬ：099-111-1111
(9999文字まで)
【19】※
※「（別紙１）経歴書」を作成し添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【20】※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【21】※
※「（別紙２）調剤のために必要な設備及び施設の概要」を作成し，添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【22】
※直近の指定の申請時点から変更が生じていない場合は省略可
(最大アップロードサイズ: 10MB)

　上記のとおり，障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第６４条の規定により，関係書類を添えて届け出ます。

関係書類
１　薬剤師の経歴（別紙１）
２　薬剤師免許証の写し
３　保険薬局指定通知書の写し

※　関係書類１，２は，薬剤師の変更の場合のみです。
※　直近の指定の申請（変更申請及び変更届出含む）時点から変更が生じていない事項については，当該事項に係る添付書類を省略することができる。
【23】※
(全角200文字まで)
【24】
(全角200文字まで)
【25】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
入力途中の内容を一時的に保存します。
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