（記入要領）
１ 「保険医療機関」の名称は，正式名称を記載すること。
２ 「担当しようとする医療の種類」は，次のうち希望するものを記載すること。
(1)眼科に関する医療 (9)心臓移植に関する医療
(2)耳鼻咽喉科に関する医療 (10)腎臓に関する医療
(3)口腔に関する医療 (11)腎移植に関する医療
(4)整形外科に関する医療 (12)小腸に関する医療
(5)形成外科に関する医療 (13)肝臓移植に関する医療
(6)中枢神経に関する医療 (14)歯科矯正に関する医療
(7)脳神経外科に関する医療 (15) 免疫に関する医療
(8)心臓脈管外科に関する医療
３ 「主として担当する医師又は歯科医師の氏名」は，医療の種類ごとに記載すること。
４ 「自立支援医療を行うための入院設備の定員」は，医療の種類ごとに記載すること。
５ （別紙１）経歴書の「学位」は，専門科目に関する学位の有無を記載すること。
６ （別紙１）経歴書の「関係学会加入状況」は，加入している学会名及び学会における必要な記録を記載すること。
７ （別紙１）経歴書の「任免事項」は，次の点に留意し，記載すること。
(1) 医師免許取得時期を明記し，医師免許証の写しを添付すること。
(2) 病院研究機関等医師又は歯科医師が勤務し又は研究等のために利用した施設に ついては，関係した専門科目名まで必ず記載すること。（例えば，○○医科大学眼科学教室又は○○病院眼科のように記載し，○○医科大学，○○病院のように省略しないこと。）
(3) 勤務先における身分（例えば，医長，医員，講師，助手等）を明確に記載すること。
(4) 非常勤職員については，１か月又は１週間あたりの勤務日数，延時間数を明確に記載すること。
(5) ２以上の施設に兼務する等の場合は，それぞれの施設における勤務条件又は利用状況等を具体的に記入すること。（例えば，○○医科大学整形外科週４日（延○時間勤務），○○病院週２日（延○時間勤務）等）
(6) 大学院については，専門コースを明確に記載すること。（例えば，○○医科大学大学院医学研究科整形外科学教室等）
８ （別紙１）経歴書には，指導者氏名，研究テーマ，研究の内容別（講義の受講，臨床的研究，理論的研究，実習等）期間，従事日数（１か月又は１週間あたり），その他研究態様を明らかにするための主任教授等による証明書（別紙４）を添付すること。
９ 腎臓に関する医療及び小腸に関する医療を担当しようとする場合は，それぞれ（別紙５）及び（別紙６）による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付すること。
10 （別紙２）自立支援医療を行うために必要な体制及び設備には，それぞれの医療で特に必要とされるものを主に記載すること。
11 心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法を担当しようとする場合には，（別紙７）又は（別紙８）による臨床実績等に関する証明書を履歴書に添付すること。
12 肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法を担当しようとする場合には，（別紙９)又は（別紙10）による臨床実績等に関する証明書を履歴書に添付すること。
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項各号（第１号から第３号まで及び第７号を除く）に該当しないことを誓約すること。
１ 第４条関係
申請者が，禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
２ 第５号関係
申請者が，障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律その他の法律（児童福祉法，医師法，歯科医師法，保健師助産師看護師法，医療法，身体障害者福祉法，精神保健及び精神障害者福祉に関する法律，薬事法，薬剤師法，介護保険法）で定める規定により罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
３ 第５号の２関係
申請者が，労働に関する法律（労働基準法，最低賃金法，賃金の支払の確保等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ，その執行が終わり，又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４ 第６号関係
申請者が，障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定を取り消され，その取消しの日から起算して５年を経過していない。
(1)指定を取り消された者が法人である場合
取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であった者で，取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2)指定を取り消された者が法人でない場合
取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第８号関係 申請者が，障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で，申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第９号関係
申請者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で，申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第10号関係
第８号に規定する期間内に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出があった場合において，申請者が，第８号の通知の日前６０日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で，申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第11号関係
申請者が，指定の申請前５年以内に自立支援医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第12号関係
申請者が，法人で，その役員等のうちに第４号から第１１号までのいずれかに該当する。
10 第13号関係
申請者が，法人でない者で，その管理者が第４号から第１１号までのいずれかに該当する。
上記のとおり，障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第５９条第１項の規定による指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）として指定（変更）されたく関係書類を添えて申請する。
また，同法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
関係書類
１ 履歴書（別紙３）
２ 研究内容に関する証明書（別紙４）
３ 臨床実績証明書（腎臓に関する医療の場合：別紙５，小腸に関する医療の場合：別紙６）
４ 医師免許証の写し，認定医又は専門医の証明書の写し（資格を有する場合）
５ 移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書
（心臓移植に関する医療の場合：別紙7・８，肝臓移植に関する医療の場合：別紙9・10)
６ 保険医療機関指定通知書の写し