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【訪問看護用】指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
区分
※
区分
変更
指定居宅サービス事業者・指定訪問看護事業者・指定介護予防サービス事業者
【2】
事業者 名称
※
(200文字まで)
【3】
事業者 郵便番号
※
(半角英数7文字)
【4】
事業者 住所
※
(200文字まで)
【5】
事業者 TEL
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
事業者 FAX
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
代表者
【7】
代表者 住所
※
(200文字まで)
【8】
代表者 氏名
※
(200文字まで)
【9】
代表者 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
代表者 職名
※
(200文字まで)
訪問看護ステーション等
【11】
訪問看護ステーション等 名称
※
(200文字まで)
【12】
訪問看護ステーション等 郵便番号
※
(半角英数7文字)
【13】
訪問看護ステーション等 住所
※
(200文字まで)
【14】
訪問看護ステーション等 TEL
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【15】
訪問看護ステーション等 FAX
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【16】
訪問看護ステーション等 メールアドレス
※
【17】
訪問看護ステーション等 介護保険事業所番号
※
(数字10文字)
【18】
訪問看護ステーション等 医療機関コード
※
(数字7文字)
届出事項(変更内容)
【19】
変更項目
※
届出事項の変更項目を選択してください。
(11個まで選択可能)
変更項目
訪問看護ステーション等 名称
訪問看護ステーション等 住所
訪問看護ステーション等 TEL
訪問看護ステーション等 FAX
訪問看護ステーション等 介護保険事業所番号
訪問看護ステーション等 医療機関コード
事業者 所在地
事業者 名称
代表者 住所
代表者 氏名
職員の定数
【20】
変更年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【21】
変更前
※
変更項目が複数ある場合は,どの項目の変更内容か分かるように記載ください。
例)保険医療機関 住所:○○市11-1
保険医療機関 TEL:099-999-9999
(9999文字まで)
【22】
変更後
※
変更項目が複数ある場合は,どの項目の変更内容か分かるように記載ください。
例)保険医療機関 住所:○○市99-1
保険医療機関 TEL:099-111-1111
(9999文字まで)
【23】
職員の定数
※
※別添職員の定数を作成し添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
上記のとおり障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号)第64条の規定に基づき変更の届出を行うべき事項に変更が生じたため届出を行う。
【24】
担当者 氏名
※
(200文字まで)
【25】
担当者 所属部署
(200文字まで)
【26】
担当者 TEL(直通)
※
(200文字まで)
【27】
通知送付先
※
通知送付先
開設者住所
医療機関等住所
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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