簡易申請受付

新生児訪問申し込み

新生児訪問の申し込み画面です。
「お母さんセット」内のはがき（新生児訪問連絡票）をご記入の上、投函（切手不要）していただく方法でも受け付けています。
申し込み後、２週間程度で日程調整の連絡をいたします。申し込みの際は、昼間連絡のとれる電話番号を必ずご記入ください。
早めの訪問をご希望される場合などは、母子保健課までお電話ください。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

お母さんと赤ちゃんのこと

【1】お母さんシールの番号

はがきの右上に貼付してあるお母さんシールの番号（8桁）を入力してください
下記（例）の「○○○○○○○○」に該当する数字です
（例）××　○○○○○○○○　△△

(数字8文字)

【2】母氏名※

(20文字まで)

【3】母氏名（ふりがな）※

(20文字まで)

【4】母生年月日※

年月日（現在？歳）

【5】妊娠中の異常

【6】妊娠中の異常「あり」の場合、入力してください

(50文字まで)

【7】出産時・出産後の異常

【8】出産時・出産後の異常「あり」の場合ご記入ください

(50文字まで)

【9】父（パートナー）氏名

(20文字まで)

【10】父（パートナー）氏名（ふりがな）

(20文字まで)

【11】父（パートナー）生年月日

年月日（現在？歳）

【12】赤ちゃん氏名※

(20文字まで)

【13】赤ちゃん氏名（ふりがな）※

(20文字まで)

【14】赤ちゃん生年月日※

年月日

【15】妊娠週数（週）※

(数字1文字以上2文字まで)

第

週

【16】妊娠週数（日）※

(数字1文字)

日

【17】出生順位※

(数字1文字)

第

子

【18】出生場所※

(30文字まで)

【19】出生体重※

(数字4文字まで)

訪問の希望先など

【20】訪問を希望する住所※

里帰り先が鹿児島市外の場合、母子保健課から里帰り先へ依頼します

【21】自宅住所※

(30文字まで)

【22】里帰り先等住所※

訪問希望先が自宅住所以外の場合ご記入ください
(30文字まで)

【23】里帰り先住所の宛名※

(10文字まで)

様方

【24】訪問希望先について

駐車場や訪問先に行くまでの目印のことなど、事前に伝えていただけることがあればご記入ください
(50文字まで)

【25】里帰り期間※

里帰り先の滞在期間を教えてください
（例）4月中旬頃まで、4月30日まで　など

(20文字まで)

【26】ママの携帯※

ハイフンなしでご記入ください
（例）08012345678

(数字11文字まで)

TEL

【27】訪問先の固定電話

ハイフンなしでご記入ください
（例）0991234567

(数字11文字まで)

TEL

【28】ママの気持ちで次のようなことや育児等の心配ごとはありませんか？※

(7個まで選択可能)

【29】育児の心配事について具体的に教えてください

（例）母乳のこと、体重のこと
(50文字まで)

【30】その他

希望などあればご記入ください
（例）知り合いの○○助産師さんに来てほしい、△月△日頃に来てもらえないか　など

(30文字まで)

【31】メールアドレス

ご記入いただきますと申し込み受付完了メールが届きます

部署名	鹿児島市母子保健課
電話番号	099-216-1485
メールアドレス	boshihoken@city.kagoshima.lg.jp