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環境依存文字について
新生児訪問申し込み
新生児訪問の申し込み画面です。
「お母さんセット」内のはがき(新生児訪問連絡票)をご記入の上、投函(切手不要)していただく方法でも受け付けています。
申し込み後、2週間程度で日程調整の連絡をいたします。申し込みの際は、昼間連絡のとれる電話番号を必ずご記入ください。。
・里帰り出産で鹿児島市に滞在している方は、まず住民票がある市町村へお問い合わせください。里帰り先(鹿児島市)でも訪問は可能です。
・早めの訪問をご希望される場合などは、母子保健課までお電話ください
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
お母さんと赤ちゃんのこと
【1】
お母さんシールの番号
※
はがきの右上に貼付してあるお母さんシールの番号(8桁)を入力してください
下記(例)の「○○○○○○○○」に該当する数字です
(例)×× ○○○○○○○○ △△
(数字8文字)
【2】
お母さんの氏名
※
(20文字まで)
【3】
お母さんの生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
お母さんの携帯
※
ハイフンなしでご記入ください
(例)08012345678
(数字11文字まで)
TEL
【5】
住所(住民登録しているところ)
※
(50文字まで)
〒
【6】
訪問を希望する場所
※
里帰り先が鹿児島市外の場合、母子保健課から里帰り先へ訪問を依頼します
自宅(鹿児島市内)
里帰り先(鹿児島市内)
里帰り先(鹿児島市外)
その他
【7】
訪問希望先の住所
※
例)〇〇県〇〇市〇〇町〇〇番地
(50文字まで)
〒
【8】
訪問希望先の宛名
※
〇〇様方
(10文字まで)
【9】
里帰り期間
※
例)〇月〇日~〇月〇日まで 等
(50文字まで)
【10】
妊娠中の異常
なし
あり
【11】
妊娠中の異常「あり」の場合、入力してください
(50文字まで)
【12】
出産時・出産後の異常
なし
あり
【13】
出産時・出産後の異常「あり」の場合ご記入ください
(50文字まで)
【14】
お父さん(パートナー)氏名
(20文字まで)
【15】
赤ちゃん氏名(ふりがな)
※
例:太郎 たろう
(20文字まで)
【16】
赤ちゃん生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【17】
出産時の妊娠週数
※
例)〇〇週〇日
(10文字まで)
【18】
出生順位
※
(数字1文字)
第
子
【19】
出生した場所(医療機関名など)
※
(30文字まで)
【20】
出生体重
※
(数字4文字まで)
g
【21】
出生時・出生後の赤ちゃんの異常
なし
あり
【22】
赤ちゃんの異常「あり」の場合、入力してください
(50文字まで)
【23】
ママの気持ちで次のようなことや育児等の心配ごとはありませんか?
※
(7個まで選択可能)
ママの気持ちで次のようなことや育児等の心配ごとはありませんか?
涙もろくなった
気分が沈んでしまう
不安で仕方がない
何もやる気になれない
ゆううつ
いらいらする
育児の心配ごとがある
特にない
【24】
育児の心配事について具体的に教えてください
(例)母乳のこと、体重のこと
(50文字まで)
【25】
その他
希望などあればご記入ください
(例)知り合いの○○助産師さんに来てほしい、△月△日頃に来てもらえないか など
(30文字まで)
【26】
メールアドレス
記入していただけると、受付完了メールが届きます。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
鹿児島市母子保健課
電話番号
099-216-1485
メールアドレス
boshihoken@city.kagoshima.lg.jp
鹿児島県電子申請共同運営システム(e(いー)申請)